24 jun. 2008

El vínculo con bebés prematuros

Hace años se pensaba que no convenía encariñarse con los niños nacidos antes de tiempo, por si no sobrevivían. Hoy se sabe que el amor de sus padres les ayuda a salir adelante.


Hace años se pensaba que no convenía encariñarse con los niños nacidos antes de tiempo, por si no sobrevivían. Hoy se sabe que el amor de sus padres les ayuda a salir adelante.

Iniciarse como padres con un hijo nacido antes de tiempo suele ser, casi siempre, una experiencia inesperada y difícil. La mayoría de las embarazadas sueñan con ese momento mágico en que abrazarán a su hijo con gran emoción y sentirán ese «flechazo» que sirve para iniciar el vínculo madre-hijo, probablemente el lazo afectivo más fuerte que se establece entre los humanos. Aunque, en realidad, ese vínculo ya existe antes de nacer; madre e hijo están conectados de manera íntima y continua: ¡el bebé en el útero nunca está sólo! Por eso, más que establecer el vínculo, hay que cuidarlo y respetarlo, procurando que la separación entre el bebé y sus padres sea mínima.

Sin embargo, cuando un niño nace de forma prematura, su delicada salud suele hacer preciso el ingreso en una unidad de cuidados neonatales. A pesar de ello, el vínculo se puede establecer con la misma intensidad. La clave reside en el cariño: el bebe necesita sentirse querido. De hecho, antes se pensaba que en los casos más graves era mejor ahorrarles a los padres el dolor de encariñarse con un niño que no podría sobrevivir.

Afortunadamente, ahora se sabe con certeza que el cariño que reciben de sus padres es lo que permite a muchos chiquitines seguir viviendo cuando más frágiles parecen y sorprender a los propios médicos con su evolución favorable. Es más, cuando las cosas no van bien, pero el bebé vive rodeado de amor, es precisamente ese vínculo creado lo que más consuela a los padres. Los cuidados psicológicos al prematuro son, por lo tanto, tan importantes como los físicos, y potenciar el vínculo materno-filial es una de las claves para que todo vaya mejor. Los bebés, por pequeños que sean, necesitan saber que sus padres están ahí y sentirse queridos.


La tristeza de los padres es normal

Tener un hijo prematuro e ingresado en la UCI neonatal es una de las experiencias más traumáticas que puede haber para unos padres. Es normal que experimenten una serie de sentimientos muy intensos, que van desde la incredulidad y el shock, hasta la tristeza, la rabia o la depresión. Entre las dudas que les asaltan suele estar la de si el chiquitín sabrá quiénes son sus padres o cómo le afectara estar ingresado. Algunas veces, incluso piensan que no quieren a su hijo y se asustan de tener dicha sensación.

Esta reacción es normal. Forma parte de lo que se conoce como «duelo anticipado», el miedo a perder al hijo es tan grande que, como mecanismo de defensa, se produce un distanciamiento del bebé y los padres pueden «sentir» que no le quieren. En realidad, en cuanto el niño mejora un poquito desaparece esa sensación y los padres se dan cuenta de cuanto le quieren, y de que, precisamente, ese amor era lo que les producía el miedo a perderle. Por todo ello, es necesario que los profesionales ayuden a los padres esos primeros días y les faciliten el acercamiento a su pequeño.


Conocer al bebé

Las investigaciones más recientes en el campo de la psicología pre y perinatal están aportando una serie de datos fascinantes, que confirman lo que muchas madres sabían desde siempre: los bebés escuchan y entienden, aprenden y recuerdan, se alegran y se emocionan; en definitiva, son personas como las demás. No importa lo pequeños que sean, siempre necesitan sentirse queridos y que les expresemos nuestro cariño.

Ahora sabemos que incluso los grandes prematuros (desde la semana 25) diferencian perfectamente la voz de su madre de las demás. No sólo la reconocen, oir a su mamá beneficia a su salud: así, por ejemplo, la saturación de oxígeno en la sangre de los prematuros mejora cuando tienen a su familia cerca.

Algunos padres temen parecer pesados por hacer demasiadas preguntas a las enfermeras y a los médicos. Es normal no comprender el significado de ciertos tecnicismos médicos y no pasa nada por insistir si algo no ha quedado claro; al fin y al cabo, ¡los médicos tuvieron que pasar años y años estudiando para aprender a hablar así! Además, es muy importante que los padres aprendan a conocer al niño, a interpretar sus señales.

Cuando un prematuro está estresado, presenta una serie de síntomas: cambia de color con facilidad, tiene hipo, tiembla, suele tener las piernas y brazos rígidos, los dedos estirados y la espalda arqueada y suele llorar. También puede ser que no se despierte o que se duerma de golpe, que se muestre irritable o que no centre la mirada. Por el contrario, si está tranquilo, su color no cambia, suele succionar, sus movimientos son suaves, mantiene una postura relajada, presiona el dedo cuando se lo ofrecemos, se despierta lentamente y su atención está más centrada.

Por desgracia, a menudo su delicada situación física hace necesario someterle al niño a procedimientos o técnicas dolorosas. Afortunadamente, esto le permite darse cuenta enseguida que sus padres son los que nunca le hacen daño, los que le traen el consuelo y la calma... y desea estar con ellos. Así se construye el vínculo, en realidad, mediante el cariño y el consuelo que la madre o el padre ofrecen a su pequeño bebé, a pesar de los momentos difíciles que ambos atraviesan.

En el cuidado de los prematuros la mayor revolución ha sido la aplicación del método canguro, inventado por los médicos colombianos Edgar Rey y Héctor Martínez a finales de los años setenta. Como ellos mismos explican, se basa en tres conceptos: «calor, amor y lactancia materna».

Los excelentes resultados de los bebés prematuros que han sido tratados de esta manera han demostrado que el método canguro es la mejor manera de fortalecer el vínculo madre-hijo desde muy pronto, así como de mejorar el pronóstico, incluso cuando existe una evidente gravedad física.


Masaje para prematuros

Algunos estudios han demostrado que los prematuros que reciben tres masajes al día ganan más peso, dejan el hospital antes, tienen menos complicaciones y se desarrollan mejor en conjunto. Es probable que al principio lo rechacen, pero si vamos despacio y les preguntamos antes si lo quieren o no, pronto descubrirán que le gusta. En las mejores UCIS de neonatos, suele haber enfermeras que enseñan la técnica.

El vínculo lleva tiempo, pero hay pequeños detalles que ayudan a fortalecerlo:

•Conviene que los padres aprendan a interpretar las conductas de su hijo: que cosas le agradan, que rato del día está mejor...
•Cada niño es distinto. Por pequeño que sea, tiene su personalidad y sus gustos.
•Es importante comunicar al personal de enfermería las impresiones sobre el bebé, especialmente cuando se le nota estresado.
•Los padres no deben dudar en pedir la aplicación del método canguro y procurar tenerle en brazos siempre que sea posible.
•La lactancia materna fomenta el vínculo.
•Es esencial cuidar el entorno en el que se encuentra el niño: asegurar que no hay demasiada luz, procurar disminuir el ruido, dejarle en una postura flexionada, impedir que le molesten mientras duerme, hablarle y acariciarle cuando está despierto....
•No hay nada malo en sentirse decepcionado o incompetente si no se consigue saber que le pasa al bebé. ¡Tal vez, él tampoco lo sepa! Lo importante es el esfuerzo realizado por conocer y comprender al hijo.
•Hay que confiar en la intuición de padres. Ellos conocen a su hijo desde hace más tiempo que el resto de la gente.
Dra. Ibone Olza
Psiquiatra infantil

Alternativa al tratamiento psicofarmacológico de madres lactantes con depresión posparto en atención primaria

A pesar de su elevada prevalencia (entre un 10 y un 15%) la depresión postparto a menudo no es diagnosticada ni por lo tanto tratada. Así mismo el tratamiento de los casos diagnosticados plantea numerosos dilemas para el profesional de atención primaria. Por un lado la depresión puede motivar el abandono de la lactancia materna, y dicho abandono puede además acarrear un empeoramiento de la sintomatología depresiva.

Por otra parte, el desconocimiento de los posibles efectos de los psicofármacos en el lactante a menudo provoca que el profesional recomiende una suspensión "cautelar" de la lactancia con el fin de iniciar el tratamiento psicofarmacológico de la madre. En otros casos es la propia madre la que desea no iniciar tratamiento psicofarmacológico a pesar del malestar psíquico significativo que padece.

En los últimos años diversos estudios han señalado la eficacia de algunos abordajes terapéuticos que permiten evitar o minimizar el uso de psicofármacos en el tratamiento de la depresión postparto. Dichos abordajes incluyen la psicoterapia individual o en pareja, los grupos de apoyo y terapéuticos, el seguimiento precoz y apoyo psicológico por parte de profesionales de enfermería y otras modalidades terapéuticas como por ejemplo la luminoterapia. En el presente trabajo exponemos una revisión de los trabajos más recientes en este campo con el fin de poder recomendar una línea de actuación que permita a los profesionales de atención primaria tratar a las madres lactantes deprimidas evitando en la medida de lo posible el tratamiento psicofarmacológico.

Introducción

El embarazo, el puerperio y el postparto son períodos de mayor vulnerabilidad psíquica para la mujer. La depresión probablemente sea la enfermedad materna más frecuente en el postparto. Se estima que afecta a un 13% de las mujeres, es decir, una de cada ocho mujeres en el postparto (1). Los estudios realizados en nuestro país obtienen cifras similares (2). La depresión conlleva un importante sufrimiento personal y familiar, y afecta directamente la relación marital (3) y al desarrollo emocional del lactante (4). Sin embargo a menudo la patología no es diagnosticada ni por lo tanto tratada, con lo que en muchos casos la evolución puede ser tórpida o incluso tendiente a la cronicidad. El desarrollo del bebé puede verse condicionado seriamente por la enfermedad psíquica materna.

Los profesionales de Atención Primaria son los que más fácilmente pueden detectar este trastorno puesto que ya desde el embarazo las futuras madres son atendidas por la matrona y en el postparto acuden a sucesivas revisiones tanto con el pediatra como con la matrona y/o el médico de familia. A pesar de dicha cercanía es probable que numerosos casos pasen desapercibidos y por lo tanto no reciban el tratamiento adecuado.

Una vez diagnosticada corectamente la depresión postparto se plantea la necesidad de ofrecer medidas terapéuticas urgentes. En condiciones óptimas el plan terapéutico debería ser elaborado por parte de un equipo multidisciplinar que incluyera a todos los profesionales que atienden a la díada madre-hijo, es decir, el psiquiatra, el médico de familia, el pediatra, la matrona, el psicólogo, la trabajadora social y la enfermera pediátrica.

El hecho de que una madre amamante a su bebé se considera por algunos profesionales como un obstáculo al tratamiento de la depresión, hasta el punto de que llegan a recomendar la supresión de la lactancia con el fin de poder administrar tratamiento psicofarmacológico sin temor a que el paso del fármaco a la leche pueda dañar al bebé. Sin embargo podemos decir que esta postura no se basa en la evidencia científica. Los beneficios de la lactancia materna son tan amplios y superiores a los de la lactancia artificial que la lactancia materna debería ser considerada como un instrumento terapéutico más en el tratamiento de la depresión, en vez de cómo un obstáculo. Además son ya numerosos los estudios que demuestran la seguridad de ciertos psicofármacos en la lactancia (5).

En el presente artículo presentamos una revisión de los hallazgos más recientes sobre las posibilidades de tratamiento no farmacológico en la depresión postparto. Pretendemos con ello facilitar una serie de recomendaciones que permitan el tratamiento de la depresión postparto y la continuación de la lactancia. El tratamiento psicofarmacológico debería reservarse para los casos más graves o que presenten comorbilidad, pero incluso en los casos en que sea preciso iniciar tratamiento medicamentoso la lactancia puede continuar si se opta por psicofármacos que han demostrado su seguridad puesto que apenas pasan a la leche.

Características de la depresión postparto

La depresión postparto presenta la misma psicopatología que un episodio depresivo mayor pero con algunas peculiaridades. Hay que tener en cuenta que algunos síntomas de depresión mayor, como las alteraciones del sueño o del apetito, la fatiga y la disminución de la líbido se consideran normales en el postparto. Por ello el principal instrumento de escreening para la detección de la depresión postparto, la Escala de Edimburgo (que se encuentra validada al español) (6), se centra en los síntomas más típicos de la depresión: ánimo bajo, perdida de la capacidad de disfrute y ansiedad.

A pesar de que en el postparto es natural la alteración del ritmo de sueño por atender a las necesidades del bebé, el insomnio sigue siendo un marcador del trastorno depresivo, puesto que las madres deprimidas no logran dormir ni siquiera cuando sus bebés están dormidos. Otro síntoma característico de la depresión postparto son las preocupaciones obsesivas por la salud del bebé, que pueden motivar consultas reiterativas al pediatra o a la enfermera.

Algunos autores han utilizado la expresión de "depresión sonriente" para describir la apariencia normal de algunas madres deprimidas, que a pesar de padecer un verdadero sufrimiento interno se muestran satisfechas de cara al exterior temerosas de verbalizar sus pensamientos y de ser percibidas como "malas madres".

En ocasiones ya en los primeros días del puerperio ha habido un estado de importante labilidad afectiva, el que se conoce como "blues del postparto" y que se considera un cuadro transitorio en la mayoría de las mujeres, pero que en un 20% de las que lo padecen no va a remitir y va a continuarse con la depresión.

Un subgrupo dentro de la depresión lo forma el trastorno obsesivo compulsivo postparto, donde son características las rumiaciones egodistónicas relacionadas con hacer daño al bebé. Son madres que llegan a evitar el estar en la cocina por temor a coger un cuchillo y dañar al bebé o que evitan el bañar o tener en brazos a su hijo o hija por miedo a los pensamientos intrusivos que experimentan con intensa angustia.

Otro trastorno psíquico que puede presentarse de manera comórbida con la depresión postparto es el trastorno por estrés postraumático desencadenado por acontecimientos estresantes en el momento del parto.

Entre los factores de riesgo de la depresión postparto se incluyen los antecedentes de depresión, el embarazo no deseado, la problemática familiar o social, los estresores vitales durante el embarazo y las complicaciones obstétricas (7,8,9). Tambien se ha señalado que el tener un bebe irritable puede favorecer el cuadro (10).

El modelo etiológico que se sugiere en la depresión postparto es de tipo bio-psico-social, pero se piensa que los factores psicosociales tienen un peso mayor que los biológicos, al contrario de lo que sucede en el blues del postparto y en las psicosis puerperales (10). Entre los factores biológicos se implican la posible sensiblidad a los cambios en las hormonas gonadales (6) y las alteraciones tiroideas, por lo que se recomienda realizar siempre una exploración tiroidea en las madres deprimidas. Los estudios transculturales han señalado que las sociedades donde las puérperas reciben mayor apoyo y ayuda por parte de la familia y la comunidad presentan una menor prevalencia de depresión postparto.

Si una mujer ha padecido una depresión postparto el riesgo de que se repita en sucesivos postpartos se situa en torno al 25% (6). De ahí la importancia de diseñar un plan profiláctico ya durante el embarazo en este grupo de pacientes.

Consecuencias de la depresión postparto

La madre deprimida no tiene ganas ni energía para relacionarse activamente con su bebé ni con los demás. Se siente aislada e incomprendida, a la vez que temerosa de expresar su sufrimiento. Puede pasar la mayor parte del día con preocupaciones obsesivas, sentimientos de fracaso, incompetencia e incluso deseos de muerte. La relación marital se va a ver afectada, sin que se sepa cuantos casos de separación y divorcio pueden ser debidos a la depresión postparto. Aunque se discute si la problemática marital es causa o consecuencia del trastorno depresivo, parecen probables ambas posibildades. Varios estudios han encontrado altos niveles de ansiedad en los cónyuges de mujeres deprimidas. En un estudio cualitativo, los maridos de madres deprimidas describieron la pérdida de la relación previa con su mujer y la sensación subjetiva de que esta se había convertido en otra persona muy diferente a la que conocían anteriormente. Los maridos percibían esta situación como "una pesadilla" e intentaban diversos formas de ayudar a su pareja, con escaso éxito en general. Tambien temían las reacciones imprevisibles y en general se sentían poco valorados (3). La depresión postparto se asocia con más síntomas, disfunción social y problemas de pareja que la depresión no postparto (11)

La depresión postparto tiene un efecto significativo en el desarrollo emocional y cognitivo del niño. Las madres deprimidas interactúan menos con sus bebés, se altera la comunicación y el niño está menos estimulado, es decir, la depresión dificulta el maternaje y la crianza (12). Los hijos de madres con depresión postparto tienen más problemas de conducta y peor rendimiento cognitivo que los hijos de madres que no padecen depresión. Los niños cuyas madres siguen deprimidas despues de 6 meses tienen peor desarrollo psicomotor al año de vida (13). A los 18 meses puntúan menos en tests cognitivos, sobre todo si son varones y de clases desfavorecidas (8). Además la depresión materna se asocia con una peor adaptación emocional en el hijo. El vínculo materno filial se va a haber afectado siendo la patología más frecuente en estos casos el vínculo de tipo inseguro. El mecanismo por el que esto sucede es la alteración de la comunicación entre la madre y el bebe. El efecto negativo se suaviza con la edad. Si el padre participa activamente en los cuidados del hijo el impacto de la depresión materna sobre el lactante es menor (14)

Lactancia materna y depresión postparto

La lactancia materna es el alimento ideal para los bebés. Tanto la OMS, como la Asociación Española de Pediatría la recomiendan como alimentación exclusiva de los bebés hasta los seis meses de edad. Además la OMS recomienda la lactancia mixta hasta los dos años de edad como mínimo.

La lactancia artificial incrementa el riesgo de que el bebé padezca diarreas, infecciones respiratorias, otitis media, bacteremias, meningitis, botulismo, infecciones urinarias y enterocolitis necrotizante. Además favorece el síndrome de muerte súbita del lactante, diabetes tipo I, enfermedad Crohn, colitis ulcerosa, linfoma, enfermedades alérgicas y otro trastornos (15). Para la madre la latancia disminuye la hemorragia postparto, favorece la perdida del peso, un mayor espaciamiento entre los hijos, una mejor remineralización ósea en el psotparto, y disminuye el riesgo del cáncer de ovario y el cáncer de mama premenopausico (15)

La lactancia materna desempeña un papel importante en el desarrollo neuro-cognitivo del niño. Los niños amamantados tienen un mejor rendimiento intelectual a la edad de 7-8 años, tanto los nacidos a término (16) como los prematuros (17) aunque tal vez la relación entre lactancia e inteligencia sea menor de lo que se pensaba (18)

Para la madre, además de los beneficios ya mencionados sobre su salud, las hormonas de la lactancia facilitan el maternaje (la oxitocina) y la relajación (la prolactina) que sumados favorecen el cuidado del bebé. Por todo ello parece claro que la lactancia materna produce un efecto bastante contrario al de la depresión postparto, es decir, favorece el desarrollo del lactante, los sentimientos de bienestar en la madre y en su hijo y el fortalecimiento del vínculo. Resulta incomprensible que algunos profesionales propongan a madres deprimidas que han conseguido mantener la lactancia hasta ese momento suprimirla con el fin de recibir tratamiento. Como dice la Academia Americana de Pediatría "antes de recomendar la lactancia artificial o un destete temprano el profesional médico debería sopesar muy seriamente los beneficios de la lactancia frente a los riesgos de no recibir leche materna" (15).

El efecto que la depresión postparto produce sobre la lactancia no está claro. En un estudio retrospectivo la mayoría (83%) de las madres deprimidas señalaron que la depresión precedió al destete de sus bebés, sugiriendo que las dificultades psicológicas pudieron influir en dicha decisión (19). Otros autores tambien comparten la misma impresión de que la depresión suele provoca la terminación de la lactancia, en buena parte debido a la inseguridad materna y a las dudas sobre su capacidad para alimentar al bebé. Sin embargo en otro estudio reciente la depresión subjetiva no se asoció con el destete (20).

Se desconoce por otra parte si el destete produce un empeoramiento del estado de ánimo o si existe una relación causal con la depresión postparto, aunque algunos estudios han observado que el destete temprano (antes de las seis semanas) se asociaba con un mayor riesgo de padecer depresión postparto (21, 22).

Resulta lógico pensar que la percepción de la madre sobre su habilidad para criar al hijo puede afectar a la lactancia. Algunas madres piensan que su capacidad de amamantar es sinónimo de su capacidad de vincularse con el bebé o ser buenas madres, por lo que ayudar a las madres a seguir amamantando puede mejorar su bienestar y su satisfacción, lo que puede redundar en una mejor interacción con sus bebés (19)

Recomendaciones terapéuticas

La depresión postparto es una patología severa que precisa tratamiento urgente. Sin tratamiento la duración media es de unos 7 meses, un tiempo precioso en la vida de un bebé. Además en algunos casos puede cronificarse.

La valoración psiquiátrica resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico y descartar la presencia riesgo autolítico, así como para asegurar que no se trate de una psicosis puerperal, cuadro mucho menos frecuente pero que consituye una verdadera urgencia psiquiátrica y puede requerir ingreso psiquiátrico dada la gravedad. El psiquiatra establecerá el plan de tratamiento junto con el equipo de primaria. Igualmente la valoración médica completa permitirá descartar la existencia de una alteración tiroidea o su tratamiento si se detecta (23) así como otras patologías que puedan estar favoreciendo el cuadro depresivo (como es el caso de la anemia).

El plan de tratamiento siempre debe establecerse para la diada madre-hijo y no para la madre exclusivamente. Además debe intentarse siempre que sea posible la colaboración y participación del padre, tanto como afectado como co-adyuvante en el tratamiento.

Muy pocas madres están dispuestas a dejar de amamantar para iniciar el tratamiento antidepresivo (19). Este aspecto debería ser considerado como algo positivo por parte de los profesionales médicos puesto que los beneficios de la lactancia materna tanto para la madre como para el bebé superan ampliamente a los de la lactancia artificial. Por ello, cualquier planteamiento terapéutico debería iniciarse con un reconocimiento explícito a la madre por amamantar con éxito en una sociedad donde es tan pequeño el porcentaje de bebés amamantados de forma exclusiva. Este reconocimiento inicia el apoyo a la autoestima materna. La relación terapéutica por lo tanto debería basarse en el apoyo y refuerzo del vínculo materno filial y de la lactancia, no al contrario.

En los casos de menor gravedad o de intensidad moderada parece razonable plantear la opción de no utilizar tratamiento psicofarmacológico, especialmente si la madre expresa su preferencia en este sentido. Insistir en el tratamiento farmacológico sin facilitar la posibilidad de continuar amamantando puede producir el efecto de que la mujer oculte su intención de no tomar el psicofármaco o que simplemente abandone el tratamiento. Por otra parte en los casos en los que se considere imprescindible el tratamiento psicofarmacológico el psiquiatra puede optar por los fármacos que han demostrado una mayor seguridad en madres de lactantes (24).

La psicoeducación forma siempre parte del tratamiento. Implica explicar a la madre las características del cuadro, insistiendo en el modelo etiológico multidimensional y desculpabilizador y en la transitoriedad y probable recuperación completa. Es decir, supone explicar a ambos miembros de la pareja lo que es la depresión postparto, los posibles factores intervinientes, la frecuencia de esta patología, e insistir en que la madre volverá a ser ella misma, aunque la recuperación completa puede tardar varios meses.

Una de las primeras recomendaciones terapéuticas será la de que la madre y el bebé tengan acompañamiento permanente. Incluso en los casos menos graves en los que no existe ideación de muerte ni pensamientos obsesivos de dañar al bebé las madres se sienten muy desbordadas cuando están solas con sus bebés. Se trata pues de valorar todas las posibilidades disponibles para que la madre no esté sola y establecer un plan lo más detallado posible. En nuestra experiencia el acompañamiento suele producir una mejoría sintomático en breve tiempo. Una analogía que utilizan algunos autores en estos casos es decir a la familia que la madre tienen que convalescer como si hubiera tenido un infarto de corazón: es decir, debe hacer lo mínimo, estar muy tranquila y descansar todo lo posible. El conseguir un apoyo para las tareás domésticas y el que un familiar pueda sacar al bebé para que la madre descanse entre las tomas son tambien medidas a recomendar.

En cuanto al manejo sintomático se puede recomendar algunas pautas específicas. Si la madre refiere insomnio pertinaz acostarse cada vez que su bebé duerma sin intentar dormir puede ser beneficioso. Igualmente el amamantar tumbada en la cama suele favorecer la somnolencia. Conviene asegurar que la madre lleva una dieta adecuada a las necesidades de la lactancia y que si está perdiendo peso la pérdida no sea exagerada.

La psicoterapia ocupa un lugar destacado en el abordaje terapéutico de la depresión postparto, y probablemente sea la opción preferida por las madres que amamantan a sus bebés. La mayoría de los estudios publicados recientemente sobre la eficacia de la psicoterapia en la depresión postparto se han centrado en la psicoterapia interpersonal. Se trata de una psicoterapia breve y centrada en este caso en los problemas relacionados con el postparto, como son la relación con el bebé, la relación de pareja, la adaptación al nuevo rol o la vuelta al trabajo. Esta forma de terapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión postparto, tanto de manera individual (25) como en grupo (26). Además parece ser que aplicada durante el embarazo previene la depresión en el postparto, tanto si el abordaje es indidivual (27) como grupal (28).

Otros tipos de psicoterapia tambien han demostrado su eficacia en la depresión postparto. En concreto un estudio controlado comparó la eficacia de la terapia cognitiva frente a la fluoxetina y al placebo. Las pacientes tratadas con psicoterapia o antidepresivo mostraron una mejoría significiativa y similar, cosa que no sucedió en el el grupo tratato con placebo. En dicho estudio no se observó que la asociación de ambas formas de terapia (terapia cognitiva y fluoxetina) tuviera beneficios adicionales, por lo que los autores recomendaron que sea la propia mujer la que decida que opción terapeutica prefiere (29).

La terapia de grupo parece ser especialmente beneficiosa en el tratamiento de la depresión postparto, puesto que consigue romper el aislamiento de las madres y el coste económico es menor que en los abordajes individuales. Algunos de los tratamientos grupales se basan en el modelo de los grupos de autoayuda pero con un moderador profesional y una o varios observadores. Es el caso de los grupos de apoyo, que suelen estar dirigidos por trabajadores sociales. Los beneficios del grupo con este tipo de abordaje según Fairchild (30) son:

* Reducción del aislamiento de las madres

* Información y psicoeducación sobre la enfermedad

* Permiten a las madres centrar la atención en si mismas y en sus necesidades básicas, como cuidarse, comer, dormir,

* Suponen un apoyo al tratamiento médico

* Aportan esperanza para el futuro

* Son en si mismos una intervención terapéutica

Los grupos terapéuticos basados en terapias cognitivo-conductuales tambien han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión postparto (31). Varios autores han comparado la eficacia de los grupos en los que se incluía a la pareja en una o dos sesiones del tratamiento, encontrando que dicha inclusión lograba un beneficio mayor que si se excluía a los padres del grupo (32) Algunos autores han descrito como al iniciar la terapia se observa un empeoramiento de la relación de pareja fenómeno por otra parte esperable dada la situación de crisis y que en el contexto de la terapia se puede resolver favorablemente (33).

En algunos países se han desarrollado programas de apoyo a madres deprimidas realizados por profesionales de enfermería o trabajadores sociales. Por ejemplo, a partir de los estudios que demostraron la eficacia similar de la fluoxetina y la psicoterapia cognitiva en el tratamiento de la depresión postparto los mismo autores han desarrollado un programa consistente en formar a personal de enfermería de primaria para aplicar cinco sesiones de terapia de cognitiva a madres deprimidas, con muy buenos resultados. Los aspectos centrales de dicho tratamiento incluyen: información sobre el cuidado básico del lactante, refuerzo positivo de las habilidades parentales, estímulación para involucrares en actividades de ocio, aprendizaje sobre como pedir ayuda y revisión de los logros de manera regular (Programa CREST) (34)

Otro tipo de abordajes grupales como los cursos de masaje infantil parecen mejorar la interacción entre las madres deprimidas y sus hijos (35).

Por último, dentro del modelo de los grupos de autoayuda en internet existen grupos de apoyo para mujeres con depresión postparto, aunque de momento solo los hemos encontrado en habla inglesa. Probablemente en un futuro cercano está alternativa se desarrollará ampliamente.

La luminoterapia ha demostrado su eficacia en varios tipos de depresión y recientemente en el tratamiento de la depresión el embarazo (36). Igualmente un estudio señaló su efecto beneficioso sobre la depresión postparto. (37). Dichos estudios se han desarrollado en países nórdicos donde las horas diarias de sol son escasas durante muchos meses, pero en nuestro país parece lógico recomendar a las madres lactantes que se expongan al sol de manera controlada.

La deprivación de sueño controlada, al igual que la luminoterapia, es un tratamiento eficaz en algunos casos de trastorno depresivo estacional. Un estudio reciente con un pequeño número de pacientes señaló la eficacia de la deprivación de sueño para tratar la depresión postparto (38). Habrá que esperar a que otros estudios confirmen dichos resultados antes de poder generalizar la aplicación de este tratamiento.

Recientemente algunas comunicaciones no publicadas han señalado el posible efecto beneficioso que la ingesta de ácidos grasos omega puede tener sobre el estado de ánimo en madres deprimidas. De confirmarse dicho efecto se podría aconsejar incrementar la ingesta de pescados ricos en dichos ácidos (como el atún o el salmón) o la suplementación mediante preparados.

Conclusiones

La depresión postparto es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en el postparto, estimandose que afecta a una de cada ocho mujeres. Corresponde a los profesionales de Atención Primaria la detección de los posibles casos y la organización del plan terapéutico junto con el profesional de Salud Mental.

Sin tratamiento la depresión postparto afecta al desarrollo neurocognitivo del lactante y al vínculo materno. La lactancia materna debe ser considerada como un instrumento terapéutico dentro del tratamiento de la depresión, puesto que sus numerosos efectos beneficiosos contrarrestan el efecto de la depresión sobre el lactante.

No está justificado recomendar a una madre que amamante a su bebé suprimir la lactancia para iniciar tratamiento psicofarmacológico de la depresión.

Existen numerosas alternativas al tratamiento farmacológico, siendo la psicoterapia individual o en grupo la que ha demostrado una eficacia similar a los antidepresivos. Incluso cuando es preciso utilizar psicofármacos se existen antidepresivos compatibles con la lactancia.

El plan de tratamiento debería incluir a todos los profesionales sanitarios que atienden a la diada madre-hijo.

La formación de los profesionales de atención primaria en técnicas de terapia grupal sería conveniente para poder desarrollar programas de apoyo para madres con depresión postparto dentro del sistema público de salud.

Dra. Ibone Olza Fernández, Psiquiatra.
Co-Autora de ¿Nacer por cesárea?

Dr. I. Gainza Tejedor, Psiquiatra.
Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud

Lactancia!

aquí artículo super completo!

La primera hora de una mamá y de un bebé

La hora siguiente al nacimiento es, sin duda, una de las fases más críticas en la vida de los seres humanos. No es por casualidad que todos los grupos humanos han molestado de forma rutinaria los procesos fisiológicos durante este corto período de tiempo a través de rituales y creencias. Nuestros entornos culturales están determinados en gran medida desde el principio de la interacción madre-recién nacido.


La primera hora siguiente al nacimiento puede ser vista desde multitud de perspectivas complementarias. Mi objetivo es catalogar doce perspectivas para demostrar la dimensión real de este tema tan complejo.

Perspectiva 1: Necesidad repentina de respirar

No necesitamos desarrollar esta perspectiva extensamente documentada. Se sabe muy bien que durante la primera hora después del nacimiento el bebé ha de utilizar sus pulmones de forma repentina. Esto implica, en particular, que el corazón debe bombear urgentemente la sangre para la circulación pulmonar. La condición es que las circulaciones pulmonar y sistémica se separen a través del cierre de las conexiones que hay entre ellas (ductus arteriosus y foramen oval).

Perspectiva 2 : Efectos conductuales de las hormonas

La información disponible es tan reciente que necesitamos desarrollar este aspecto. Hoy en día estamos en disposición de explicar que todas las hormonas liberadas por la madre y el feto durante la primera y la segunda fase del parto aún no se eliminan en la hora siguiente al parto. Todas ellas juegan un papel específico en la interacción madre-recién nacido. Hasta hace poco ni siquiera se sospechaban los efectos conductuales de estas hormonas. La hormona clave implicada en la fisiología del parto es sin duda la oxitocina. Sus efectos mecánicos son conocidos desde hace mucho tiempo (efectos en las contracciones uterinas para el nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta, en las contracciones de las células mio-epiteliales del pecho para el reflejo de expulsión de la leche).

Prange y Pedersen demostraron los efectos conductuales de la oxitocina por primera vez en 1979 a través de experimentos con ratones: una inyección de oxitocina directamente en el cerebro de las hembras vírgenes inducía una conducta maternal. Este experimento sentó la base para una nueva generación de estudios. Los resultados de cientos de ellos se pueden resumir en una o dos frases: la oxitocina es la hormona típica del altruismo, y está presente en cualquiera de las facetas del amor que se quieran contemplar. Esta información resulta ser muy importante cuando uno sabe que, según los estudios suecos, es justo después del nacimiento del bebé y antes de la expulsión de la placenta cuando las mujeres tiene la capacidad de llegar a los niveles máximos de oxitocina. Igual que en cualquier otra circunstancia (por ejemplo, relaciones sexuales o lactancia) la liberación de la oxitocina es altamente dependiente de factores ambientales. Es más fácil si el sitio es muy caluroso (para que el nivel de hormonas de la familia de las adrenalinas quede lo más bajo posible). También resulta más fácil si la madre no tiene otra cosa que hacer que

mirar a los ojos del bebé y sentir el contacto con su piel sin ninguna distracción.

Nos queda un nuevo campo de investigación: el modo de la liberación de la oxitocina. Para hacer efecto, esta liberación tiene que ser pulsátil: cuanto más alta es la frecuencia, más eficiente es la hormona. La oxitocina no se libera jamás de manera aislada; siempre

forma parte de un equilibrio hormonal complejo. Éste es el motivo por el que el amor tiene tantas facetas. En el caso particular de la hora siguiente al parto, en condiciones fisiológicas, el nivel máximo de oxitocina está asociado con un nivel alto de prolactina, la cual también se conoce bajo el nombre de la hormona de la maternidad. Ésta es la situación más típica de expresar amor a los bebés. La oxitocina y la prolactina se complementan una a la otra. Además, los estrógenos activan los receptores de oxitocina y prolactina. Siempre tenemos que pensar en términos de equilibrio hormonal.

En el mismo año 1979 también se demostró la liberación maternal durante las contracciones y el parto de hormonas parecidas a la morfina. La liberación de estas endorfinas está ahora muy bien documentada. En los primeros años de los 80 nos enteramos de que el bebé también libera sus propias endorfinas durante el proceso del nacimiento, y hoy no hay duda de que durante un cierto tiempo después del parto ambos, madre y bebé, por igual, están impregnados de opiáceos. La propiedad de los opiáceos de inducir estados de dependencia es de sobra conocida, así que resulta fácil prever cómo es el desarrollo del principio de una ´dependenciaª o vinculación.

Incluso hormonas de la familia de las adrenalinas (a menudo consideradas como las hormonas de la agresividad) tienen un papel obvio en la interacción madre y bebé inmediatamente después del parto. Durante las últimas contracciones antes de nacer el bebé, estas hormonas alcanzan su nivel más alto en la madre. Este es el motivo por el cual, en condiciones fisiológicas, en cuanto empieza el reflejo de expulsión fetal, las mujeres tienden a estar erguidas, llenas de energía, con una necesidad repentina de agarrar algo o a alguien. A menudo necesitan beber un vaso de agua, exactamente como un orador lo necesita delante de una gran audiencia. Uno de los efectos de esta liberación de adrenalina es que la madre está alerta cuando el bebé ha nacido. Hay que pensar en los mamíferos en su hábitat natural y se puede entender claramente cuán ventajoso es para la madre tener suficiente energía, y agresividad, para proteger a su bebé recién nacido si hace falta. La agresividad es un aspecto del amor maternal.

También se sabe muy bien que el bebé cuenta con sus propios mecanismos para sobrevivir durante las fuertes contracciones finales del expulsivo y libera sus propias hormonas de la familia de la adrenalina. Un torrente de noradrenalina permite al feto adaptarse a la falta fisiológica de oxígeno específica de esta fase del expulsivo. El efecto visible de esta liberación hormonal es que el bebé está alerta al nacer, con los ojos bien abiertos ylas pupilas dilatadas. Las madres humanas se sienten fascinadas y encantadas con la mirada de sus recién nacidos. Es como si el bebé estuviera dando una señal, y ciertamente parece que este contacto visual humano es un aspecto importante en el comienzo de la relación madre-bebé entre los humanos.

El papel altamente complejo que juegan las hormonas de la familia de la adrenalina-noradrenalina en la interacción madre-bebé no se ha estudiado mucho. Unos pocos experimentos con animales abren el camino para investigaciones más profundas. Los ratones que no tienen el gen responsable de la producción de noradrenalina dejan a sus crías desatendidas, sucias y sin alimentar a no ser que se les inyecte un fármaco productor de noradrenalina cuando dan a luz.

Desde la perspectiva hormonal, parece claramente que la sexualidad vuelve a su punto de partida. En los distintos episodios de nuestra vida sexual se liberan las mismas hormonas y se reproducen guiones similares. Por ejemplo, durante el acto sexual, los dos compañeros, macho y hembra, liberan oxitocina y endorfinas. Es el comienzo de un vínculo afectivo que sigue el mismo patrón que el apego madre-bebé durante la hora después del parto.

Nuestros conocimientos actuales sobre los efectos conductuales de las distintas hormonas implicadas en el proceso del parto nos ayudan a interpretar el concepto de un período sensible introducido por los etólogos. Está claro que todas las hormonas liberadas por la madre y el bebé durante las contracciones y el parto no se eliminan inmediatamente. También es evidente que todas ellas juegan un papel específico en la ulterior interacción madre-bebé.

Perspectiva 3: Perspectiva etológica

Los etólogos son los que observan el comportamiento de los animales y los seres humanos. A menudo estudian un comportamiento en concreto dentro de un número de especies no relacionadas. Ellos fueron los primeros científicos en afirmar que, desde el punto de vista del vínculo entre madre y recién nacido en los pájaros y los mamíferos, hay un período corto pero crucial inmediatamente después del parto que no se va a repetir jamás. Harlow estudió concretamente el proceso de vinculación entre los primates. La importancia del enfoque etológico está surgiendo paulatinamente después del reciente descubrimiento de los efectos conductuales de las hormonas implicadas en el proceso del parto. Un estudio etológico sobre la primera hora después del parto entre los humanos es difícil porque los procesos fisiológicos se interrumpen de manera sistemática. No obstante, sería posible en circunstancias inusuales. Imaginad a una mujer que da a luz en su propio baño mientras su marido está de compras. Está en un sitio muy cálido y bastante oscuro. No se siente observada por nadie. No obstante, a través de una rendija de la puerta, de vez en cuando, se pueden vislumbrar imágenes de la escena. Combinando lo que hemos aprendido de diferentes historias como ésta, podremos describir un comportamiento estereotipado. Primero, la madre mira a su recién nacido que se halla entre sus piernas. Después de un rato, se atreve a tocarlo con las puntas de los dedos. Luego, cada vez se atreve un poco más y quiere coger a su bebé en brazos. En ese momento, la mayoría de las mujeres están fascinadas por los ojos del bebé.

Perspectiva 4: Primera hora y comienzo de la lactancia

Hasta hace muy poco no se consideraba la importancia de la primera hora posterior al nacimiento como el momento en el que se supone que comienza la lactancia. Imagínense a un bebé nacido en casa hace un siglo. El cordón se cortaba en seguida; luego, al bebé se le lavaba, vestía y se le enseñaba a la madre antes de ponerlo en una cuna.

Contaré una anécdota que nos ayude a darnos cuenta de lo reciente de esta perspectiva. En 1977, en Roma, en el congreso sobre Psicosomática, Ginecología y Obstetricia, presenté un documento sobre la expresión temprana del reflejo de succión. Simplemente estaba describiendo las condiciones ideales que permiten al bebé encontrar el pecho durante la primera hora después del parto. Ninguno de los obstetras y pediatras presentes en aquella sesión podían creer que un bebé humano sería capaz de encontrar el pecho, por sí mismo, durante la hora posterior al nacimiento.

Hoy día la mayoría de las comadronas saben que el bebé humano está programado de forma natural para encontrar el pecho por sí mismo en su primera hora de vida. Es más, uno puede entender que en condiciones fisiológicas, cuando el bebé recién nacido está listo para encontrar el pezón, la madre sigue en un equilibrio hormonal especial. Ella está todavía en otro planeta, muy instintiva. Sabe cómo coger a su bebé. En los humanos, la lactancia es básicamente instintiva durante la primera hora posterior al nacimiento. Después hay tiempo para la educación, imitación e incluso técnica.

Perspectiva 5: Primera hora y adaptación metabólica

Mientras el bebé está en el útero, los nutrientes y, en particular, el combustible vital, la glucosa, son suministrados a través del cordón umbilical de forma continua. Inmediatamente después del parto, el bebé se debe adaptar a un suministro discontinuo de alimentos. La extraordinaria capacidad del neonato para responder a los valores bastante bajos de la glucosa ha sido estudiada en profundidad por M. Cornblath en EE.UU. y por Jane Hawdon, Laura Derooy y Suzanne Colson en el Reino Unido (Del útero al mundo, (Suzanne Colson, Miwifery Today, nº 61, pág. 12)

Perspectiva 6: Punto de vista bacteriológico

Al nacer, un bebé está libre de gérmenes. Una hora más tarde, millones de ellos cubren las membranas mucosas del recién nacido. Nacer significa entrar en un mundo de microbios. La cuestión: ¿qué gérmenes van a ser los primeros en colonizar el cuerpo del bebé? Los bacteriólogos saben que los ganadores de la carrera van a ser los gobernantes del territorio. El entorno de gérmenes de la madre ya es familiar y amistoso desde la perspectiva del neonato porque madre y bebé comparten los mismos anticuerpos (IgG). En otras palabras, desde un punto de vista bacteriológico, el recién nacido humano necesita urgentemente estar en contacto con sólo una persona, su madre. Si añadimos que la ingestión temprana del calostro va a ayudar a establecer una flora intestinal ideal, no hay duda de que, bacteriológicamente, la hora posterior al parto es un período crítico con consecuencias para toda la vida. Nuestra flora intestinal se puede presentar como un aspecto de nuestra personalidad que no va a ser fácilmente modificable más tarde en la vida.

Perspectiva 7: Comienzo del proceso de termorregulación

Mientras que en el útero el bebé nunca tuvo la oportunidad de experimentar diferencias de temperatura (exceptuando posibles episodios de fiebre materna), una vez más, los primeros minutos posteriores al parto aparecen como una interrupción de la continuidad. Como los mecanismos de termorregulación no están todavía maduros al nacer, hay razones teóricas para estar preocupados por los casos de hipertermia materna durante el trabajo de parto que inducido por anestesia epidural o baño demasiado caliente. Estas situaciones podrían suponer un peligroso desafío para la termorregulación del bebé al existir diferencias exageradas de temperatura entre los entornos intra- y extrauterinos.

Perspectiva 8: Adaptación a la gravedad

Durante la primera hora se establece una nueva relación con la gravedad. De repente, el nervio vestibular que sirve al equilibrio lleva al cerebro un torrente sin precedentes de impulsos de los canales semicirculares, utrículas y sáculos.

Perspectiva 9: Enfoque etnológico

La etnología se ha consolidado como ciencia a través de publicaciones de bases de datos. Hoy en día todo el material sobre embarazo, nacimiento y los primeros días posteriores al parto se encuentra fácilmente disponible. La mayoría de las culturas alteran el primer contacto entre la madre y el bebé durante la primera hora siguiente al parto. El modo más universal e intrigante de hacerlo es simplemente fomentando la creencia de que el calostro está contaminado o es dañino para el bebé; incluso se piensa que se trata de una sustancia que hay que sacar y desechar. Esta idea requiere el hecho de que, inmediatamente después de nacer, el bebé no debe estar en los brazos de su madre, lo que implica rutinas tales como cortar el cordón umbilical en seguida. El primer contacto entre la madre y el bebé puede ser perturbado a través de otras muchas rutinas, como baño, masaje, envolver en pañales apretados, atar los pies, ´ahumarª al niño, agujerear las orejas de las niñas, abrir las puertas en los países fríos, etc. Necesitaríamos libros enteros para presentar un estudio exhaustivo de las características de un gran número de culturas en relación a cómo desafían el instinto maternal protector durante el sensible período posterior al parto. Sin embargo, después de echar un vistazo rápido a las informaciones que tenemos a nuestra disposición podemos sacar una conclusión sencilla: cuanto mayor sea la necesidad social de agresión y la capacidad para destruir la vida, más intrusivos son los rituales y las creencias sobre el período siguiente al parto. Si perturbar el primer contacto entre la madre y el bebé y promulgar excusas tales como la creencia de que el calostro es malo son prácticas tan universales, esto significa que dichas rutinas han supuesto alguna ventaja evolutiva. Después de tener en cuenta y combinar todas las perspectivas que indican la importancia de la hora posterior al parto, y tras hacer referencia a los rituales y creencias perinatales, estamos en la posición de afirmar que los entornos culturales se forman en gran medida durante la primera hora siguiente al nacimiento. Ahora podemos contemplar la primera hora después del parto en el contexto de nuestras sociedades modernas.

Perspectiva 10: Enfoque obstétrico

Todas estas consideraciones eran necesarias antes de analizar la hora posterior al parto en el contexto de nuestras sociedades modernas, en las que el control cultural de los nacimientos está en manos del control médico.

Analizando la literatura médica, parece que en los círculos obstétricos la pregunta es: ¿Cómo controlas la tal llamada tercera etapa?. Las revistas médicas publican periódicamente estudios aleatorios y controlados comparando los distintos modos de ´controlarª la tercera fase. El único objetivo es evaluar los riesgos de la hemorragia post-parto. Estos estudios están realizados en el contexto de grandes unidades obstétricas.

Todos los protocolos de investigación utilizan una definición negativa del ´control expectanteª (por ejemplo, la no utilización de sustancias uterotónicas y no pinzar el cordón umbilical). Los factores que pueden facilitar positivamente la liberación de la oxitocina no están incluidos en los protocolos médicos. Los resultados de tales pruebas han llevado a la práctica de inyectar rutinariamente sustancias oxitócicas a todas las madres justo en el momento del nacimiento, las cuales bloquean la liberación de las hormonas naturales sin presentar consecuencias. Los efectos de estas rutinas obstétricas se deben considerar en términos de civilización.

Perspectiva 11: Enfoque de las comadronas

Algunas comadronas pueden todavía practicar la auténtica partería, lo que no significa que no sean prisioneras de pautas y protocolos estrictos. Pueden desempeñar su papel de protectoras de los procesos fisiológicos. Inmediatamente después del nacimiento, la preocupación principal de estas matronas es la liberación por parte de la madre de una gran cantidad de oxitocina, porque es necesaria para la expulsión segura de la placenta y porque es la hormona del amor.

Primero se aseguran de que la habitación se encuentre suficientemente caliente. Durante la tercera etapa, las mujeres nunca se quejan de tener demasiado calor. Si están temblando esto significa que el sitio no tiene la temperatura adecuada. En el caso de un parto en casa, la única herramienta importante para preparar de antemano es una estufa portátil que se pueda enchufar en cualquier sitio y a cualquier hora y se pueda utilizar para calentar mantas y toallas. Su otro objetivo es asegurarse de que la madre no esté distraída de ninguna forma mientras está mirando los ojos del bebé y sintiendo el contacto con su piel.

Hay muchas formas de evitar que la madre se distraiga del bebé en esta fase. La madre se puede despistar porque se sienta observada o controlada, porque alguien esté hablando, porque el que atiende el parto quiera cortar el cordón antes de expulsar la placenta, porque el teléfono suene, porque se encienda de repente una luz, etc.

En esta fase, después de un parto en condiciones fisiológicas, la madre está todavía en un estado particular de consciencia, como en otro planeta. Su neocortex está todavía más o menos descansando. La contraseña debería ser: ¡No despierten a la madre!

Perspectiva 12: Matiz político

Tiene sentido y es normal el hecho de que el estudio de la tercera etapa del parto, desde perspectivas no médicas, haga a mucha gente –especialmente a los médicos– sentirse

incómoda. Cualquier acercamiento que pudiera conducirnos a reconsiderar nuestras actitudes durante este corto período de tiempo está quebrantando las mismas bases de nuestras culturas.

La investigación puede resultar políticamente incorrecta. Ésta incluye ciertos aspectos de la Investigación sobre Salud Primal, en especial estudios que exploran las consecuencias a largo plazo de cómo nacemos. Los resultados de tan importantes investigaciones sobre temas típicos (criminalidad juvenil, suicidio adolescente, drogadicción, anorexia nerviosa, autismo, etc.) son evitados por la comunidad médica y los medios de comunicación a pesar de su publicación en reconocidas revistas médicas o científicas. La investigación políticamente incorrecta conduce a la epidemiología a un callejón sin salida.

Dr. Michel Odent
www.birthworks.org/primalhealth

Artículo publicado en español por la Revista Obstare nº 9

13 jun. 2008

Mortalidad materna: La Maternidad Segura se encuentra en el Protagonismo de las Mujeres mismas

Por Marie Lynne Tyndall

La maternidad segura toma en cuenta los derechos humanos de las mujeres, el derecho a decidir sobre sus vidas reproductivas; éste incluye los derechos en el parto, en especial el derecho a información precisa sobre los riesgos y beneficios de los procedimientos en el parto. La institucionalización del parto es, en Costa Rica, una regla que habrá que revisar para tomar como punto de partida lo más importante: los sentimientos, necesidades y opiniones de las mujeres.
Una mujer de 21 años murió en el servicio de Ginecoobstetricia del hospital México el 17 de septiembre de 2000, luego de someterse a una cesárea y sufrir una infección que terminó en pocas horas con su vida. (Cantero, 2000)
En un hospital se puede salvar la vida de una madre en el parto o un bebé al nacer. También se los puede matar. ¿Cómo puede ser? Porque el mismo hospital, sus estructuras, normas y procedimientos llevan ciertos riesgos tanto para la mujer como para su bebé. Se utiliza la cesárea para salvar una madre o su bebé pero también en todo el mundo se ve muertes debido a la anestesia general aplicada en la cesárea. La decisión de usar las tecnologías, drogas y procedimientos en el parto hospitalario siempre es discutible por sus riesgos inherentes.
En Costa Rica nunca se ha evaluado la seguridad del parto hospitalario; jamás se ha probado que el traslado de casa al hospital sea la causa de los índices de salud actuales, que son relativamente buenos y definitivamente mejores que en el pasado. Es probable que la mejor calidad de vida de las mujeres en los últimos 50 años haya contribuido a la maternidad más segura; en Costa Rica se han visto mejoramientos notables en la sanidad, la vivienda, la dieta, la educación, el acceso a control prenatal, y quizás el factor que más contribuye sea la disminución de la fecundidad. Hace solamente una generación, era común que una mujer tuviera diez o más bebés. Ahora las mujeres costarricenses tienen dos hijas o hijos en promedio. Los cambios en la sociedad han sido excesivamente rápidos e importantes para las dos últimas generaciones en Costa Rica.
Existe mucha resistencia a estudiar más de cerca la problemática descrita en este documento. Sin embargo, nuestro objetivo debe ser mejorar la calidad de atención para las mujeres, y eso implica la evaluación y análisis crítico de las creencias, prácticas y normas actuales. Parir y nacer no son simplemente acontecimientos médicos, sin importancia para las mujeres, los hombres y los bebés. El parto y nacimiento son transiciones mayores en las vidas de todos y todas.
Recientemente, cuatro agencias de las Naciones Unidas (OMS, UNFPA, UNICEF y Banco Mundial) anunciaron un plan para reducir el número de mujeres que mueren de causas relacionadas con el embarazo y parto. En él se recomiendan tres áreas de acción:
• La maternidad segura se puede mejorar si se respetan los derechos humanos: empoderar a las mujeres para tomar sus propias decisiones acerca de sus vidas reproductivas, con el apoyo de sus familias y comunidades.
• La calidad de atención y el acceso a los servicios de salud materna tienen que mejorar. Todos los partos deben ser atendidos por asistentes capacitadas y se debe contar con acceso a atención esencial si se presentaran complicaciones.
• Las mujeres deben estar en condiciones de poder escoger en todo lo referido al embarazo y contar con acceso voluntario a servicios e información precisa de planificación familiar.
Las agencias mencionadas reconocen que la condición social de las mujeres en los países en vías de desarrollo es un factor fundamental que determina la mortalidad materna. Cuando el nivel socioeconómico es bajo, las mujeres tienen acceso muy limitado a los recursos materiales y a la educación básica; eso imposibilita tomar decisiones con información certera sobre la maternidad, salud y nutrición. Una nutrición inadecuada antes y durante el embarazo contribuye a la mala salud, problemas obstétricos, y morbimortalidad en las mujeres y sus bebés.(UNICEF, 1999)
Para mejorar la seguridad en el embarazo, parto y posparto, las agencias mundiales de salud también recomiendan que todas las mujeres en el mundo reciban la atención de asistentes especializadas en el parto normal, como son las parteras profesionales, con el respaldo de servicios médicos en caso de complicaciones. Las recomendaciones de la OMS indican que la causa subyacente del problema de morbimortalidad materna y perinatal es que no hay suficiente parteras capacitadas en todo el mundo (UNICEF, 1999).
En cuanto a los servicios hospitalarios, se reconoce que aproximadamente 15% a 25% de los partos requieren alguna atención médica; esto varía según la salud general de las mujeres, pues donde haya más pobreza habrá más complicaciones (UNICEF, 1999).
Se cree que el descenso en la tasa de mortalidad materna se debe a la hospitalización y medicalización del parto en la mayoría de los países del mundo, y que el parto en hospital es más seguro que el parto en casa. Sin embargo, todos las publicaciones que hasta ahora han estudiado seriamente las condiciones que han contribuido a la salud materna e infantil enfatizan: mejor nutrición, sanidad y viviendas, el invento de los antibióticos y las transfusiones de sangre, la planificación familiar y familias más pequeñas. También los estudios en países donde existe la opción de parir en el hogar atendida por parteras profesionales, con respaldo médico; han demostrado que la seguridad del parto en casa es mayor, es decir, hay menos intervenciones, complicaciones y muertes, además de mayor satisfacción y protagonismo de las mujeres y sus bebés en su propio proceso.
El trabajo estadístico de Marjorie Tew es muy importante para entender que la hospitalización del parto en sí no ofrece mayor seguridad a las madres y a sus bebés. Ella publicó en 1990 un libro decisivo que se llama "¿Maternidad más segura? En aquella época la mayoría de personas creía más seguro el parto en hospital que en casa, simplemente por la disponibilidad de atención médica y la tecnología moderna en una institución. Tew analizó durante muchos años datos que demostraron que la creencia dominante sobre la seguridad del parto en hospital era un concepto erróneo.
La doctora Tew estudió los patrones de hospitalización del parto en Europa y los cambios en mortalidad, y descubrió que en las épocas en que las mujeres iban más al hospital para dar a luz, las tasas de mortalidad aumentaron, y cuando no aumentó la hospitalización del parto disminuyeron las tasas de mortalidad materna y perinatal. La citada investigadora concluyó que podrían haber mejorado los índices si no se hubiese trasladado el parto al hospital tan universalmente.
La investigación de muchos miles de partos que hizo la Dra. Tew demostró incluso que, durante el mismo tiempo, cuando más mujeres iban al hospital para sus partos, siempre la seguridad de los partos en casa fue mucho mejor. Entre 1958 y 1970, sin incluir los casos de alto riesgo, la mortalidad perinatal en hospital era 17.2 por 1000 nacimientos y 6.0 por 1000 en partos en casa.

Marjorie Tew concluyó que la intervención obstétrica puede salvar la vida de algunas mujeres y bebés, pero en la mayoría de los casos la intervención obstétrica aumenta el riesgo de manera significativa. "El parto en casa es tan seguro como el parto en hospital para mujeres de bajo riesgo. Es más, en hospital las mujeres de bajo riesgo tendrán más complicaciones durante y después del parto." (Tew, 1998)
Desde entonces se publicaron numerosas investigaciones que han confirmado las conclusiones del trabajo de la Dra. Tew. En 1987, el Centro Nacional de Epidemiología en Perinatología, en Oxford, hizo una revisión comprensiva de la evidencia científica comparando la seguridad del parto en hospital y casa, y determinó: "no existe evidencia para apoyar la creencia de que la disminución de mortalidad perinatal en Inglaterra y Gales se atribuye al pasar el parto al hospital, tampoco para confirmar que es más seguro para las mujeres parir en hospital". (Campbell y MacFarlane, 1987).
La Revista Médica Británica publicó cuatro estudios que evaluaron el parto en casa en varios países de Europa; se encontró que para mujeres de bajo riesgo, el parto en casa es tan seguro como en el hospital y, en muchos casos, más seguro (BMJ, 1996).
Estudios realizados en Holanda, un país con un sistema oficial para realizar el parto en casa, donde las parteras profesionales son preparadas para atender la mayoría de los partos en el hogar, han demostrado lo siguiente:
De todos los estudios que comparan partos en casa y en hospital, surge la evidencia de diferencias enormes entre la tasa de intervención obstétrica entre los dos grupos, incluso cuando se comparan mujeres del mismo riesgo.
La disminución en tasas de mortalidad no se atribuye a trasladar el parto al hospital. Con base en la evidencia disponible, no existe indicación de que el parto en casa no sea seguro para mujeres de bajo riesgo o que los hospitales sean intrínsecamente más seguros. (Abraham-Van der Mark, 1996)
En otra investigación con datos de varios países, se pusieron en evidencia los beneficios del parto en casa. Se analizaron los resultados de seis grandes investigaciones que incluyeron 24092 partos. Se tomó en cuenta la condición del bebé cuando nace (calificación de los apgars), laceraciones (desgarres) maternas, e intervenciones. Encontraron que en los partos en casa hubo menos apgars bajos y menos laceraciones severas. Hubo también menos intervenciones médicas en los partos en casa, como inducción del parto, episiotomía, fórceps, cesáreas. La mortalidad en los dos grupos no era diferente (Olsen, 1997).
El parto en casa es una buena alternativa al hospital para mujeres de bajo riesgo, y el índice de intervenciones médicas es reducido.
Pocas mujeres costarricenses, en la actualidad, eligen tener su parto en el hogar, aunque algunas ya lo están haciendo. Las que eligen la casa, aun contando con la opción de ir al hospital, tienen que sentirse muy seguras, porque la mayoría de personas a su alrededor están llenas de miedos y mitos hacia esa opción. Algunas mujeres reconocen sus necesidades de tener privacidad, seguridad, confort, control, libertad y respeto en los aspectos emocionales y espirituales del parto. Quizá algunas hayan tenido malas experiencias hospitalarias anteriores, o se sienten abandonadas y alienadas por el ambiente clínico del hospital. Muchas mujeres quieren evitar intervenciones obstétricas no necesarias. Otras de las ventajas que han expresado y surgen en investigaciones son que el contexto familiar mejora las relaciones intrafamiliares, y tener su bebé en casa puede ayudar a la madre a establecer la lactancia, adaptarse a la maternidad y formar vínculos fuertes con su bebé
Hasta que existe información precisa acerca del parto en nuestro país, debemos considerar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud acerca del lugar del parto (WHO, 1985). Dicen que en muchos países la institucionalización del parto ha culminado en rutinas y procedimientos riesgosos, y que la presencia de desconocidos y estar sola o "abandonada" durante el parto causa estrés, que interfiere con el progreso de la labor del parto, provocando "una cascada de intervenciones".
En los países donde se proveen condiciones apropiadas para el parto en casa, se observan mejores resultados en ese parto que en hospital, en cuanto seguridad y satisfacción. Por otro lado, en los países donde no existen alternativas adecuadas, las mujeres no tienen opciones y tienen que parir en casa, sin respaldo de atención médica para complicaciones o, como sucede en Costa Rica, tienen que parir en hospital con el riesgo de ser sometidas a intervenciones obstétricas no necesarias.
Finalmente, se recomienda que las mujeres den a luz en el lugar donde se sientan más seguras y donde haya seguridad de atención. Para una mujer sin factores de riesgo podría ser en su casa, en una clínica materna o centro de partos, o en hospital. En cualquier caso, el lugar del parto, según la OMS, debe ser un lugar donde toda la atención se enfoque sobre las necesidades individuales de la mujer y su seguridad, lo más próximo posible a su hogar y cultura. Los partos en casa deben tener respaldo del sistema médico, con transporte disponible y acceso pleno a atención médica en caso de una complicación o emergencia.
Los derechos humanos se pueden definir como la libertad para defenderse de "tratamientos" inhumanos, peligrosos, humillantes, riesgosos, sin consentimiento previo o no-evaluados. La institución de obstetricia ejemplifica el abuso de los derechos; diariamente las mujeres están sometidas sin consentimiento a procedimientos que no han sido evaluados; no se sabe las tazas ni las consecuencias de las "normas", como es la hospitalización en el parto, los tactos vaginales, los sueros de glucosa o pitocín, las drogas ilícitas como el cytotec, la posición obligada de litotomía y los estribos, las episiotomías (piquete). Las evidencias de otros países pueden poner en evidencia los probables riesgos de la medicalización y hospitalización del parto, y a los beneficios del parto no-medicalizado, pero hasta ahora no existe la voluntad de evaluar ni modernizar las prácticas en Costa Rica. No obstante, las mujeres tenemos el derecho a saber y decidir sobre las prácticas obstétricas, y las autoridades tienen la obligación moral y legal de estudiarlas y revelar la información al público.
Para actualizar las "normas" obstétricas habrá que tomar en cuenta: la evaluación científica de las prácticas en Costa Rica y en otros países, la experiencia y opiniones de las mujeres, el uso y gasto racional de los recursos y el tipo de sociedad que queremos para nosotras, nuestros hijos e hijas, y las generaciones futuras.
La maternidad segura significa el respeto hacia las mujeres y sus cuerpos, su derecho a decidir sin coerción y participar plenamente en todo momento en sus procesos, y a tener acceso libre a los servicios especializados a tiempo. Actualmente no existen condiciones para un parto seguro en Costa Rica, y hasta que evalúan y actualizan las "normas", las mujeres que vayan al hospital, y también las mujeres que quedan en el hogar para dar a luz, siempre estarán corriendo riesgos evitables.

Números tristes

Cada año mueren cerca de 600,000 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo y parto. Además, dichas complicaciones contribuyen a más de tres millones de muertes infantiles (durante la primera semana de vida) y otros tres millones nacidos muertos, según la UNICEF.
La tasa de mortalidad materna de Costa Rica se sitúa entre el promedio de Europa (36 por 100.000) y Norteamérica (11 por 100.000) llega entre 20 y 25 por 100.000 partos. La tasa promedio de América Latina es de 190 por 100.000, la de Africa 870, Oceanía 680 y Asia 390.
En general, las causas de mortalidad materna en el mundo son: hemorragia (25%), infección (14%), pre-eclampsia (13%), aborto inseguro (13%), obstrucción (7%), otras causas directas (8%), causas indirectas, como anemia y malaria (20%).
Según los estudios de UNICEF y OMS, los países más ricos no siempre tienen tasas más bajas de mortalidad; la riqueza no garantiza mejores índices. La organización Save the Children indicó que los países con los índices de mortalidad materna más bajos son los en que tienen un mejor sistema de salud pública, mejor educación y alfabetización mayor al 90 % de las mujeres, acceso (casi universal) al agua potable. Esas condiciones influyen para bajar el índice de mortalidad materna. Asimismo, esa organización indica que los países en los que hay más mujeres en puestos de gobierno, tienen mejores índices de salud materna.

Lactancia, fisiología y amor

Es precisamente porque estamos en el proceso de comprobar que la manera en que hemos nacido tiene consecuencias a largo plazo en términos de sociabilidad, agresión y capacidad de amar, que hemos empezado a analizar los numerosos creencias y rituales que perturban el desarrollo fisiológico del período perinatal.

LA PROMOCIÓN DEL AMOR ES ANTIGUA

No son necesarios grandes argumentos para convencer a cualquiera de que el amor ha sido promovido desde tiempos inmemoriales. Los héroes espirituales, líderes religiosos, filósofos, poetas, moralistas y filántropos de todas las tendencias han utilizado una gran variedad de términos con los que alentar la expresión de las distintas facetas del amor. Según el contexto se han referido a la compasión, altruismo, entrega, caridad, generosidad, bondad, humanitarismo, agradecimiento, perdón,… Desde que la palabra "amor" tiene una connotación positiva en la mayoría de lenguajes, debería suponerse que su promoción ha sido efectiva. Pero, cuando tomamos en consideración la conducta humana a lo largo de veintiún siglos, tampoco nos hacen falta muchos argumentos para dudar de los actuales beneficios de la promoción del amor.


¿COMO SE DESARRROLLA LA CAPACIDAD DE AMAR?

Esta pregunta tan simple y tan básica y tan necesaria es, paradójicamente, nueva. Mientras que la ignoremos , la promoción del amor está condenada a tener efectos limitados. Hoy podemos plantear la pregunta de tal manera porque las distintas disciplinas científicas nos aportan respuestas.

Por lo tanto es necesario que primeramente, vayamos al estudio de las bases genéticas de nuestra conducta. Tal como hoy en día sabemos el Hombre es uno de los tres miembros de la familia de los chimpancés, junto con los chimpancés comunes y los chimpancés enanos. En otras palabras, nosotros somos - hablando en términos de genética — chimpancés (1). Es destacable que los chimpancés comunes todavía efectúan matanzas planificadas, exterminación de bandas rivales, guerras para conquistar territorios y rapto de las jóvenes hembras núbiles. Los hombres de Cromagnon, tenían rasgos similares. La repentina desaparición de los Neandertales tras la aparición de los Cromagnon, sugiere que el genocidio fue eficaz..

Así como tienen un elevado potencial destructivo, los humanos también poseen un potencial para el amor. ¿Como se puede desarrollar este potencial para el amor? Una combinación de datos aportados por distintas disciplinas científicas sugiere que la capacidad de amar se desarrolla en gran parte durante las experiencias más tempranas, especialmente en el período que rodea al nacimiento. (2)

Una síntesis de nuestros actuales conocimientos de los efectoscsobre la conducta de las hormonas que fluctúan en el período perinatal , da soporte al concepto de "período crítico" introducido hace tiempo por los especialistas en la conducta ("los etólogos"). Los etólogos fueron los primeros en comprender que generalmente, entre los mamíferos existe, inmediatamente tras el nacimiento, un período muy corto de tiempo que no se repetirá nunca más, y que es muy importante para lo formación del vínculo entre madre e hijo. Un subgrupo de estudios incluidos en el Banco de Datos de Investigación en Salud Primal, también sugieren que el desarrollo de la capacidad de amar está altamente influenciado por los eventos del período perinatal. Cada vez que los investigadores estudian el pasado de individuos que ha expresado algún tipo de "alteración de la capacidad de amar", siempre detectan factores de riesgo en el período que rodea al nacimiento. La "alteración de la capacidad de amar" (impaired capacity of love), es una expresión adecuada que puede incluir conductas autodestructivas (alteración de la capacidad de amarse a uno mismo).

Es precisamente porque estamos en el proceso de comprobar que la manera en que hemos nacido tiene consecuencias a largo plazo en términos de sociabilidad, agresión y capacidad de amar, que hemos empezado a analizar los numerosos creencias y rituales que perturban el desarrollo fisiológico del período perinatal. La mayoría de ellos son interesantes porque perturban la fase crítica del parto que va desde el nacimiento del bebé al alumbramiento de la placenta. Deberíamos entender que desde la época en que la estrategia básica de supervivencia de muchas culturas consistía en ejercer el control sobre la naturaleza y sobre otros grupos humanos, la creación de seres humanos más agresivos y destructivos, suponía una ventaja. En otras palabras era una ventaja controlar la capacidad de amar, incluyendo la capacidad de amar a la naturaleza — el respeto por la Madre Tierra. Es comprensible que las sociedades más poderosas fueran aquellas que tenían a su disposición las creencias y rituales más apropiados en el período que rodea al nacimiento. Durante milenios así ha sido la selección de los grupos humanos según su potencial de agresión. Todos nosotros somos el fruto de este proceso selectivo. Esto explica nuestra falta de habilidad en reconocer y actuar efectivamente contra las manifestaciones de la alteración de la capacidad de amar.

Hoy en día el Homo Sapiens debe inventar nuevas estrategias para sobrevivir. Estamos en la época en que es obvio que hemos alcanzado los límites sobre el dominio de la naturaleza, y en que el necesario diálogo entre la humanidad y la madre TIERRA reclama una sustancial unificación de la humanidad. En otras palabras, los seres humanos deben aprender a controlar las energías a través de la promoción del amor. Los seres humanos deben aprender a formular las preguntas básicas necesarias en lugar de promover directamente el amor. Los datos científicos pueden proporcionar las respuestas necesarias. Por esta razón una visión científica del amor debe ser presentada como un hito en el camino de la historia de la humanidad.


LA PROMOCION DE LA LECHE MATERNA ES ANTIGUA

La promoción de la leche materna es al menos tan antigua como las Sagradas Escrituras. En un principio la pregunta no se planteaba como: "¿será amamantado un bebé?". Más bien la pregunta era: "¿será este niño amamantado por su propia madre?". En el Antiguo Testamento, Jeremías refiere la aversión materna a amantar. Estaba hablado a aquellos que preguntaban sobre su conveniencia, cuando les dijo: "Hasta los monstruos marinos ofrecen el pecho a sus descendientes" El Talmud, recomienda a las madres amamantar entre ocho meses y hasta los dos años. En el Coran se recomienda amamantar hasta los dos años.

En otro contexto, Julio César se lamentaba de que los hijos de los Patricios no recibían leche materna. Jean-Jacques Rousseau, por otro lado, puso la lactancia materna de moda entre las parisinas más elegantes y las mujeres de las clases altas de la Europa del siglo dieciocho, en el movimiento de retorno a la naturaleza (3). "The fashionable mamma" (" Madre a la moda"), un aguafuerte de James Gillray English, datada en 1796 (exhibido en el British Museum), ilustra el impacto de las teorías de Rousseau.

La promoción de la lactancia materna adquiere distintas formas según el contexto histórico. En el arte del Renacimiento, las numerosas pinturas de la Virgen María amamantando al Niño Jesús fueron indirectamente, una manera no premeditada pero muy efectiva de promover la lactancia materna. El poder de la imaginería religiosa puede ayudar a interpretar un interesante fenómeno que ocurrió en Islandia, un país donde las madres no amamantaron a sus hijos durante dos o tres centurias (4,5)- Hasta la llegada de la Reforma, la Virgen María tenía suprema importancia en las prácticas religiosas populares de Islandia, y durante los ritos de purificación tras el parto, las mujeres rogaban a la Virgen Maria en sus iglesias locales. En este caso, la destrucción de la imagen de María, puede contribuir a explicar porqué se abandonó rápida y masivamente la lactancia materna.

A mitad del siglo veinte, durante el baby boom que siguió a la segunda guerra mundial, se desarrollaron las leches de fórmula y la lactancia materna declinó. Un grupo de madres lactantes se reunieron en un suburbio de Chicago y en 1956 fundaron la Liga de la Leche. Su principal objetivo era proporcionar información y soporte a las madres lactantes, en un momento en que numerosos médicos promocionaban la alimentación con biberón. En efecto es difícil disociar el soporte a las madres lactantes y la promoción de la lactancia materna. Una madre que amamanta siempre promueve la lactancia materna.

Hoy en día la promoción de la lactancia materna es una de las prioridades de las más importantes organizaciones públicas de promoción de la salud. En muchos países, está en gran parte en manos de los departamentos gubernamentales.

En Brasil, el PNIAM (Programa Nacional o Incentivo ao Aleitamento Materno) fue establecido en 1981 y se incluyó en la constitución brasileña en 1988. Este programa es notable por su intensidad, extensión e innovación. Cada estado organizó entrenamiento para todas las categorías de profesionales de salud y también para los sanadores tradicionales y otras personas en los sectores no oficiales del campo de la salud. Para las campañas en los medios de comunicación se utilizaron rostros de personajes conocidos, y en la legislación se incluyeron advertencias sobre los sustitutos de la leche materna y se incrementaron los permisos maternales. Brasil también tuvo una participación muy activa en la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños y en 1998 ya había acreditado como tales a 103 hospitales.

En China en 1995, la ley contenía mandatos activos dentro del sistema de salud a fin de proporcionar materiales educativos sobre alimentación infantil.. Esto incluía normativa sobre el marketing de los sustitutos de la leche materna. En USA, el Surgeon General, recomienda oficialmente que los bebés deban ser alimentados solamente con leche materna — no de fórmula — durante los primeros seis meses de vida. Es muy bueno amamantar durante seis meses y mucho mejor amamantar durante doce meses. La consigna promulgada por el Surgeon General es: "El pecho — lo mejor para el Bebé — lo Mejor para la Madre" (Breast — Best for Baby — Best for Mom).

La actuación de la Sanidad Pública puede parecer tan efectiva si consideramos que en nuestras sociedades actualmente todo el mundo está convencido de que "El Pecho es lo Mejor" (Breast is Best). Esta es la conclusión de mi observación no-oficial entre los conductores de taxi de diferentes países. Pero uno se puede preguntar si estos métodos modernos y directos son eficaces. Existe un enorme vacío entre el conocimiento formal, los conocimientos populares y las intenciones por un lado y los datos estadísticos por el otro lado. En muchos países la duración de la lactancia materna cae mucho antes de lo recomendado por los planes nacionales. Hoy en día el objetivo no es promover la lactancia materna: es comprender porque en nuestras sociedades la lactancia es tan difícil y no puede continuar hasta donde se recomienda.


¿CÓMO SE PUEDE DESARROLLAR LA CAPACIDAD DE AMAMANTAR?

Esta cuestión tan sencilla, básica y necesaria es, paradójicamente nueva. Mientras tratemos de ignorarla, la promocion del amamantamiento seguira siendo ineficaz. Hoy en día estamos en condiciones de explicar que la lactancia materna empieza antes de que nazca el bebé.

Hasta hace poco el hecho de que el organismo materno prepara la secreción láctea antes del nacimiento del bebé estaba en el dominio de los conocimientos intuitivos. Hoy en día los fisiólogos están en condiciones de explicar como las hormonas segregadas por la madre y el bebé durante el trabajo de parto y el nacimiento juegan un papel en el inicio de la lactancia.

Tenemos varios ejemplos para explicar fácilmente las conexiones entre la fisiología y la lactación en el parto:

* En 1979 se supo que los niveles de beta-endorfinas aumentan durante el parto (6,7). Asimismo sabíamos desde 1977, que las beta-endorfinas estimulan la secreción de prolactina (8). Esto hace posible interpretar una cadena de eventos: el dolor fisiológico del parto — sistema de protección ante el dolor — y la secreción de la hormona clave en la lactancia.

* Unos estudios suecos, publicados en 1996, demostraron que dos días después del parto, cuando el bebé está mamando, la mujer que ha tenido un parto vaginal segrega oxitocina en pulsaciones (que es cuando la secreción es efectiva), comparado con las mujeres que han tenido un parto por cesárea de emergencia (9). Además existe una correlación entre la manera en que la oxitocina es segregada dos días después del parto y la duración de la lactancia materna exclusiva.

* El mismo equipo sueco, encontró que las mujeres con cesárea carecían de incrementos significativos de los niveles de prolactina a los 20-30 minutos del inicio de la toma. (9)

* Un equipo italiano demostró que la cantidad de beta-endorfinas en leche calostral de madres con parto vaginal es significativamente más elevada que los niveles en el calostro de madres que han dado a luz mediante cesárea (10). Es probable que uno de los efectos de los opiáceos contenidos en la leche cree una especie de adicción a la leche materna. Se puede anticipar que cuanto mayor es la adicción del recién nacido al pecho materno, más larga y fácil es la lactancia materna.

En general es fácil explicar que al principio, cuando el recién nacido está capacitado para encontrar el pecho (11), la conducta de la madre y el bebé está bajo la influencia de numerosas hormonas segregadas durante el parto (12). Estas distintas hormonas segregadas por la madre durante el proceso del nacimiento permanecen presentes durante la hora que sigue al parto, y todas ellas juegan un papel específico en la interacción entre la madre y el bebé así como en el inicio de la lactancia.

Asimismo existen otros factores que participan en el desarrollo de la capacidad de amamantar (13). De todas maneras es necesario concentrar la atención en el proceso fisiológico que es rutinariamente perturbado por el medio cultural.

Tales consideraciones tienen una especial relevancia en la época de las cesáreas electivas a demanda y en la época en que tenemos a nuestra disposición múltiples y poderosas maneras de perturbar el proceso fisiológico del período que rodea al

nacimiento. Como las preguntas fundamentales no se toman en cuenta, las campanas de salud publica no son positivas en lo que concierne a la relacion de costo-beneficio.

Ninguna de estas campañas de salud pública toma en consideración la total casi cultural incomprensión de la fisiología del nacimiento que conduce a tasas elevadas de intervenciones obstétricas y al uso generalizado de sustitutos farmacológicos de las hormonas naturales. La actual prioridad debería ser redescubrir las necesidades básicas de las mujeres durante el parto (14)

Brasil es un lugar ideal para medir el vacío entre la teoría y la práctica, ya que se caracteriza por haberse disparado la tasa de cesáreas y la promoción institucional de la lactancia. Almeida y Couto dirigieron un interesante estudio sobre lactancia entre mujeres profesionales de la salud cuya misión era recomendar la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses (15). Cuando estas expertas en lactancia tuvieron sus propios hijos la media de duración de la lactancia exclusiva fue solo de 98 días!! Todas estas mujeres tenían garantizado un permiso maternal de 120 días. Se menciona un "detalle" en el informe de este estudio: entre las profesionales de salud de nivel universitario, un 85.7% tuvo parto por cesárea, comparado con el 66.7% entre los profesionales de salud de nivel técnico. Un estudio longitudinal sobre las prácticas en destete en el noreste de Brasil (donde el 99% de las mujeres amamantan cuando dejan el hospital) reveló que la media de edad para empezar con "otra" leche era de 24 días y que la duración media de la lactancia materna entre las madres que empezaron a ofrecer "otra" leche dentro del primer mes (la mayoría) era de 65 días. Es interesante que en este artículo no se mencione el índice de cesáreas.

China también se caracteriza por la elevada tasa de cesáreas y por un intensivo programa nacional de promoción de la lactancia materna. Es difícil obtener datos estadísticos precisos en China. Sin embargo durante el viaje que realicé en 2002, me enteré de palabra de que muchas mujeres tenían dificultades para amamantar. Esto lo confirma la declaracion pública "Save the Children" en la provincia de Kunming, según la cual hay una creciente demanda de sustancias para estimular la secreción láctea (www.ibfan.org)

En USA, la incidencia de lactancia materna exclusiva durante los tres primeros meses está generalmente por debajo del 30%. En el Reino Unido, donde la población está comparativamente mejor informada y concienciada en términos de salud, la incidencia de la lactancia materna a los seis meses es de un 20%. En lo referente a lactancia materna, existe un gran contraste entre los países Escandinavos y el Japón por un lado y el resto del mundo por el otro. En Noruega y Suecia, por ejemplo, la tasa de lactancia materna a los seis meses está alrededor del 50%. En este grupo de países, la intervención obstétrica todavía permanece bajo control. La situación en Holanda es especial. Parece que las mujeres holandesas en general no encuentran dificultades cuando amamantan, pero Holanda es un país con una larga tradición de alimentación con biberón, lo cual explica la comparativamente baja incidencia de lactancia materna en un país donde muchas mujeres dan a luz en casa. De todas maneras la incidencia de lactancia materna a los seis meses está alrededor del 25% comparada con el 15% a los tres meses en Francia.

La mejor síntesis de la actual situación internacional la proporciona el Banco Global de Datos de la OMS sobre temas de lactancia (WHO Global Data Bank on breastfeeding). Contiene datos de 94 países y un 65% de la población infantil mundial. Según los últimos datos (abril 2003), el 35% de estos niños eran alimentados exclusivamente con leche materna entre los 0 a 4 meses de edad.

Hoy en día la prioridad no es repetir constantemente que "El pecho es lo Mejor" (Breast is Best). Es plantearse como se desarrolla la capacidad de amamantar. Está en redescubrir las necesidades básicas de la mujer en el parto. Los organismos de Salud Publica deben tener en cuenta que "la lactancia empieza antes del nacimiento del bebé".

Dr. Michel Odent
extraído de Holistika

2 jun. 2008

Parir como las Diosas

por Analía Bernardo

Mujeres urbanas están comenzando a reclamar el parto vertical, sentadas o en cuclillas, que aún practican de manera satisfactoria las indígenas y campesinas en distintas partes del planeta. Figuras arqueológicas muestran a diosas y a mujeres pariendo desnudas en estas posiciones. Una de ellas, con seis mil años de antigüedad, muestra a la Gran Diosa de Catal Hüyük (Anatolia, hoy Turquía) pariendo desnuda sentada en un trono, flanqueada por dos leopardos sobre los que apoya sus manos mientras su vagina comienza a coronar. El trono de gobierno de esta primigenia Diosa de la Vida es la silla de parto de la mujer prehistórica del neolítico agrícola.

En Australia, la Serpiente Arco Iris fue pintada en una cueva como una parturienta desnuda y con las piernas abiertas y flexionadas -en forma de m- luego de haber parido a las madres de los ancestros australianos que aparecen en la pintura rupestre debajo de la diosa creadora.
En Mesoamérica, los aztecas esculpieron una hermosa escultura de Tlazolteotl (la diosa luna de la fértil tierra, patrona del erotismo, del parto y del destino) pariendo desnuda en cuclillas, las manos sobre sus nalgas y la boca abierta mostrando los dientes y gritando mientras emerge un bebé hacia abajo y mirando hacia adelante de entre sus piernas. Tlazolteotl apoya sus pies sobre unos tacos de pocos centímetros elevando los talones para así estabilizar la postura.

Una Pachamama pariendo en cuclillas, con la luna, el sol y las estrellas pintados sobre el rostro, fue desenterrada en Villa Las Rosas, ciudad de Salta, Argentina. Una de las tantas imágenes que representan el conocido parto vertical precolombino como así también el poder sagrado de la Diosa Tierra (1). Los gestos y actitudes de estas y otras diosas son un reflejo de las prácticas y tradiciones de las mujeres respecto del parto, a la vez que el parto vertical y en cuclillas de las diosas es un arquetipo femenino creador de la vida y de la cultura.

Estas prácticas persistieron en las primeras sociedades patriarcales de Occidente como eran la griega y la romana. La diosa Ilitia, patrona de las parturientas y las parteras griegas, suele aparecer arrodillada representando tanto a la partera como a la parturienta en una variante de la posición en cuclillas. Y durante el Imperio Romano se tallaron frisos que muestran la forma en que parían las mujeres: sentadas en un sillón mientras que la partera espera arrodillada y otra mujer sostiene a la parturienta por debajo de los brazos (2).

En las crónicas sobre el Buda, que se remontan al siglo V A.C., encontramos a la reina Maya pariendo parada. Ella viajaba con su cortejo y a medio camino comenzó el trabajo de parto. El cortejo se detuvo y la reina se adentró en el bosque junto con sus doncellas, que formaron un círculo en torno a ella. Maya tomó con sus dos manos la rama flexible de un árbol y comenzó a parir en forma vertical al pequeño príncipe. Una estatuilla procedente de la India del siglo XVI sigue mostrando esta forma de dar a luz: una mujer parada junto a dos mujeres, una a cada lado, a las que abraza apoyando sus brazos en los hombros de sus compañeras pudiendo de esta manera poner los pies sobre la tierra y flexionar las rodillas; bajando y subiendo el cuerpo con cada contracción. Las dos compañeras llevan frascos con preparados de hierbas que aplican masajeando el vientre de la parturienta. Las tres figuras se completan con la partera arrodillada recibiendo al niño o niña que emerge cabeza abajo.

En la Europa cristianizada el parto seguía estando en manos de las mujeres y de las parteras, que heredaron estas prácticas ancestrales. Sin embargo, la persecución de las brujas -muchas de las cuales eran parteras experimentadas- y la naciente medicina moderna durante el Renacimiento transformaron progresivamente el parto natural vertical en una enfermedad y a la parturienta en una paciente débil y sin conciencia que debía permanecer en posición horizontal en la cama, y más tarde en el hospital. Esta inmovilidad y debilitamiento psicofísico estaba sustentado por otras posiciones sexuales, sociales, religiosas y económicas de opresión. El parto horizontal en la cama matrimonial es consecuente con la postura de la mujer durante el acto sexual y está asociado con estar enferma en la cama y con entregar el cuerpo al accionar del médico.
En Argentina, el gobierno de Néstor Kirchner ha presentado un proyecto para "humanizar el parto". Este reconoce el derecho de la parturienta a estar acompañada por una persona de su confianza durante el parto. Hay países donde en clínicas privadas también se permite esta compañía, pero es apenas un primer paso, insuficiente para cambiar las prácticas médicas del parto horizontal. Esta presencia podría aminorar el maltrato psicofísico que sufren las parturientas en hospitales y clínicas, públicas y privadas, siempre y cuando el/la acompañante no termine aliándose con el médico y reforzando el sometimiento de la mujer o desmayándose y generando culpas en la parturienta. Parecería más conveniente que la mujer vaya acompañada por una mujer (familiar o una amiga) que ya haya pasado por la experiencia del parto y tenga una conciencia formada de respeto y dignidad hacia la mujer que está dando a luz.

La compañía durante el parto no toca ni modifica las prácticas médicas del parto horizontal en sí mismas, entre las cuales, según la nota "Parir" del suplemento Las 12 (3), están atar a las parturientas a las camillas, silenciarlas, no dejarlas deambular ni ponerse en cuclillas. Una práctica patriarcal en la que, según especialistas consultados, la corporación médica se apropia del parto, maltratando con expresiones desvalorizantes a las parturientas, tratándolas como niñas tontas y culpabilizándolas si el parto se alarga o se complica, cuando en realidad es la misma posición horizontal la que alarga y complica el parto, aumentando el sufrimiento de la mujer y del feto que debe transitar por un canal que se ha estrechado e ir en contra de la ley de la gravedad mientras que la madre, inmovilizada, no dispone de todo su cuerpo para parir.

Esta evidencia ampliamente certificada por médicos especialistas en parto vertical es constantemente ignorada en las facultades de medicina de nuestro continente. Al enseñar e imponer aquella posición antinatural que anula la energía corporal y la conciencia de la parturienta para moverse y dirigir el parto, la corporación médica le da la espalda a milenios de experiencia femenina. Las hembras sapiens han parido a la humanidad en cuclillas y en posición vertical desde la prehistoria y aún lo siguen haciendo en grandes áreas del planeta con éxito y eficacia, pariendo más rápido y con menos dolor.

El parto horizontal rompe con esta experiencia milenaria presentándose desde hace apenas unos pocos siglos como la única forma aceptable y exitosa de parir, lo cual es parcial y cuestionable. Una nota de la revista argentina Clarín daba cuenta tiempo atrás del éxito del parto en cuclillas entre mujeres indígenas del sur del Brasil, con menos complicaciones que las mujeres occidentalizadas. Sin embargo, pocas veces las corporaciones médicas toman en cuenta la experiencia de las mujeres, menos aún la de los pueblos originarios, y desacreditan ese saber desde el más puro androcentrismo. Una imagen sintetiza esta negación. En libros de obstetricia y enciclopedias de divulgación médica se suele mostrar el perfil de una embarazada parada con el bebé saliendo por el canal de parto, arqueándose a través del mismo, emergiendo hacia abajo y adelante. Esta imagen del parto natural-vertical luego es negada en la práctica médica con el parto horizontal.

Con todo, en estos últimos años han surgido agrupaciones de mujeres, médicos y parteras que vuelven a estas ancestrales prácticas integrándolas a los conocimientos modernos. La cuestión de fondo es saber si el Estado modificará el parto horizontal en la enseñanza y práctica médica para que los beneficios del parto vertical lleguen a las mujeres de todos los sectores a través de una política de género que humanice el parto de manera integral y en consonancia con los derechos de las mujeres.

Como en muchos otros temas de la problemática femenina, los símbolos y creencias religiosas pueden jugar a favor o en contra. Tener un dios masculino que crea sólo con la palabra y saca a la mujer de la costilla de Adán, por ejemplo, cuando en el mundo natural ninguna mujer nace de un varón y ninguna hembra (o varón) de un macho, es un modelo simbólico muy distinto a tener primigenias diosas que crean con sus cuerpos desplegados, dinámicos y concientes; accionando durante el propio parto y sobre la creación que están llevando a cabo.

La influencia del modelo religioso cristiano puede verse en la práctica del parto horizontal donde el médico aparece como creador. Es él quien “saca el bebé del cuerpo de la mujer", el que "lo trae al mundo". El médico controla y dirige el parto mientras que la parturienta es una participante pasiva y asustada que sólo puede mirar al techo de la sala de partos y acatar órdenes sin demasiada conciencia de lo que sucede en su cuerpo ni lo que otros hacen con él.

En posición horizontal la mujer no ve nacer a su hijo o hija, el médico sí. La parturienta asume una posición incómoda, limitada y dolorosa para que el médico se mueva cómoda y libremente.
Por otra parte, haber pasado de aquellas diosas creadoras con cuerpos desnudos y activos a la figura de María como modelo femenino ejemplar, ha tenido consecuencias directas sobre la experiencia del parto como así también sobre el cuerpo, la sexualidad, la anticoncepción y la conciencia autónoma de las mujeres.
A María nunca se la representó pariendo y pocas veces embarazada o dando de mamar. "La Madonna del Parto" de Piero della Francesca (1460) es uno de los pocos frescos donde la Virgen aparece con un prominente vientre de nueve meses, parada y con un vestido medieval color verde mientras dos ángeles abren las cortinas de la cueva-tienda para dejar a la vista a la que va a parir (4).
Muchas veces se ha comparado la vida de Buda con la de Jesús. Sin embargo, el parto de María ha sido ocultado, reforzando la pasividad e ignorancia de las mujeres occidentales sobre el cuerpo y la sexualidad femenina. O bien ridiculizado, como cuando las monjas de mi escuela primaria nos decían que Jesús había nacido de la rodilla derecha de María y que ella no había sentido nada. De la misma manera las madres tuvieron que mentir a sus hijas sobre el proceso natural del parto con aquello de "salir de un repollo" o “venir de Paris”.

Aún en las películas, María suele aparecer pariendo acostada convenientemente tapada, cosa que ninguna mujer de su época haría, más aún si iba a tener que asistirse a sí misma, ya que los relatos bíblicos no mencionan partera alguna. Entonces su posición habría sido permanecer sentada o en cuclillas, pariendo sobre unas mantas. Además, el arte cristiano persiste en presentar a María con un cuerpo femenino preadolescente, sin pechos desarrollados y sin curvas, pronunciadamente delgado. Hasta hubo épocas, como la colonial en América Latina, en la que la iglesia católica prohibió a los artesanos modelar el cuerpo de la madre de Jesús exceptuando el rostro y las manos montadas sobre un soporte, oculto debajo de los amplios vestidos de la Virgen.
El mandato aceptado por María de "hágase en mí según su voluntad", es decir la del dios masculino, ha sido otro elemento simbólico para subordinar el cuerpo y la conciencia de la mujer durante el parto horizontal al poder del médico patriarcal.

Para las mujeres de culturas precristianas, parir verticalmente asistidas por parteras experimentadas y acompañadas por parientas que ya han pasado por esa experiencia iniciática, era un importante ritual femenino que expresaba la dignidad y el poder de la mujer dentro de la comunidad. Y allí estaban las diosas y las Pachamamas para guiar a las mujeres con actitudes y posturas que liberaban las energías del cuerpo y del alma en el momento de parir y en otras situaciones.

Los movimientos y contorsiones de la que está dando a luz en posición vertical dieron origen a muchas danzas del vientre y, el lugar del parto a un espacio sagrado, cálido y protegido que los templos reprodujeron con capillas, arcos y formas vaginales y uterinas. Los gemidos y gritos de la parturienta, sus instintos liberados, sus sensaciones orgásmicas y la técnica de parto vertical en sí misma servían de instrucción para las novatas que eventualmente presenciaban el parto. Y en un caso de emergencia podían parir solas.
Indígenas latinoamericanas suelen hacerlo, dando a luz en cuclillas sobre la tierra depositando al bebé con su vagina sobre una manta o un colchón de hojas y recibiéndolo con sus propias manos.
En medios urbanos esto también suele suceder cuando una joven da a luz sobre el piso del baño siendo ella misma, partera y parturienta.

¿Por qué en nuestra sociedad las mujeres no presenciamos el parto de otras mujeres y sólo comenzamos a tener una vaga idea cuando ya estamos en la camilla de parto horizontal sin poder ver y decidir? Ver anticipadamente la práctica del parto horizontal -y del vertical- brindaría a las mujeres una mayor conciencia sobre lo que ocurre con sus cuerpos y sobre cuáles son las posibilidades para parir de otra manera más satisfactoria.

Imagino que la corporación médica, tarde o temprano, tendrá que asumir su propio "complejo de útero" y dejar de proyectarlo como sombra sobre las parturientas, oscureciendo sus conciencias, cuerpos, instintos, biología e intuición. Si ellos no están dispuestos a arrodillarse -casi reverencialmente- ante la mujer que está dando a luz, a escuchar sus gritos, a esperar mientras ella camina y deambula, sin ser rasurada ni tajeada, será muy conveniente que se corran a un costado y dejen a médicas/os, obstetras y parteras que sí están dispuestos a una nueva, y ancestral, cultura del parto donde la parturienta pueda reencontrarse con su cuerpo y con su poder creador, posicionándose como la protagonista del mismo.
La mayoría de las mujeres aceptan el parto horizontal-patriarcal porque no conocen otra cosa que hospitalizarse como enfermas. Modificar esta situación no sólo corresponde al Estado, las facultades de medicina y a la práctica médica sino a las mismas mujeres que tendremos que cambiar física y , mentalmente las actitudes hacia el parto.

* escritora y periodista, experta en tradiciones de las diosas
analiabernardo@yahoo.com
Nota publicada en el suplemento de la mujer LA TRIPLE JORNADA, nº 69, mayo 2004, La Jornada (México)
triple@jornada.com.mx

1.Las figuras de diosas y mujeres pariendo que se mencionan en la nota, se pueden encontrar en el libro La Diosa, de Adele Getty, Editorial Debate, con excepción de la figura de Pachamama en "Argentina Indígena" de Ibarra Grasso, ed. Tea.
2. Historia de las Grandes Civilizaciones, Tomo II. Viscontea.
3. Diario Página 12, 17-10-03
4. La Diosa, de Adele Getty

Gracias Paula