16 sept. 2008

Motricidad respetada

Art. Tomado de Adivina Cuanto te Quiero

Pikler, Emmi. Moverse en libertad : desarrollo de la motricidad global . Madrid: Narcea, 1984. 166 p. (Educación hoy. Estudios). ISBN 8427706723.


Pikler afirma que, en condiciones ambientales adecuadas, todo niño adquiere, por propia iniciativa y sin intervención del adulto, un desarrollo motor adecuado. Parte de la creencia de que el desarrollo motor es espontáneo, y por tanto capaz de desplegarse sin ayuda exterior. En sus estudios se centra en la motricidad global, con exclusión de la motricidad fina.

Dichos estudios fueron realizados a lo largo de varios años en una institución para niños llamada Loczy. Las observaciones se realizaron durante las actividades cotidianas de los niños, y no en condiciones experimentales. En su trabajo Pikler se propuso eliminar el efecto directo y modificador del adulto sobre el desarrollo motor, valorando, en cambio, las experiencias y tentativas autónomas e independientes del niño. Buscaba, por tanto, dar completa libertad de movimiento al niño para que éste realizase de manera espontánea su desarrollo motor. Se siguieron las siguientes premisas:
· al niño no se le enseñaba ningún movimiento, ni se le animaba a hacerlo, ni se lo colocaba como él no fuera capaz de hacerlo.
· nunca se lo sentaba si él no sabía (ni para comer, ni en el médico...)
· si se caía no se lo levantaba.
· no se lo atraía con juguetes para animarlo a desplazarse.

En oposición a las teorías de Pikler, comúnmente se afirmaba –y se afirma aún- que es bueno que el adulto intervenga prestando su ayuda al niño. Se creía que la intervención beneficiaba al niño porque aceleraba su desarrollo motor, y esto se consideraba ventajoso y oportuno para él. Además, se afirmaba que tal intervención produce satisfacción y placer en el niño. Por último, la intervención estaba sancionada por la costumbre, porque siempre se había hecho así.
Pikler no aceptaba estas razones. Afirmaba que ayudar al niño antes de tiempo es negativo por dos razones: el sistema neuromuscular está inmaduro, y la personalidad sufre una inadaptación temporal. Y señalaba tres inconvenientes de intervenir:
i. Al poner al niño en una postura que no sabe adoptar ni abandonar solo, lo condenamos a estar inmóvil mientras el adulto no intervenga o el niño no sepa andar.
ii. Las posiciones alcanzadas son anormales, con cifosis, lordosis, músculos tensos o en desuso, rigideces... Los movimientos de los niños se caracterizan por ser torpes y faltos de armonía y seguridad.
iii. El niño depende siempre del adulto para cambiar de postura, por más que con el paso de los meses su movilidad y agilidad se incrementen.

Así, Pikler desaconsejaba la intervención del adulto. Argumentaba que si permitimos que la motricidad se desarrolle sin intervenciones beneficiamos al niño. Esto es así porque el psiquismo resulta fortalecido cuando el dueño de tomar la iniciativa es el propio niño, lo cual a su vez mejora la percepción de la propia eficiencia y su vivencia del aprendizaje. Además, cuando el niño desarrolla su motricidad sin ayuda, mejora su autoconocimiento corporal, su autoconociencia, y el reconocimiento espacio-temporal del entorno. En sus estudios, Pikler observó que el niño “libre” conseguía movimientos armoniosos, mayor flexibilidad, mejor coordinación, equilibrio y seguridad. Y, además, disfrutaba durante su adquisición y ejecución. Así mismo, era un niño caracterizado por una gran movilidad: adoptaba posturas variadas, las cambiaba a menudo, se desplazaba (gateando, rodando...) mucho y pronto, se movía con soltura y autonomía, era prudente, sufriendo rara vez accidentes. Resulta interesante que el niño “libre” conseguía experimentar una gran variedad de movimientos intermedios, transitorios; éstos son importantes porque preparan al organismo para movimientos más evolucionados, los cuales forman parte integrante del desarrollo: constituyen su trama.

Según Pikler, ¿qué es necesario para favorecer y no entorpecer el desarrollo de la motricidad?:
a. No “enseñar” ningún movimiento al niño, no “adiestrar” en habilidades motoras, lo que no excluye la ayuda indirecta si el niño la precisa. Sí que es necesario estimular la actividad autónoma del niño, pero sin intervenir en su desarrollo ni acelerar sus adquisiciones. El educador debe manifestar paciencia, respetar al niño y favorecer su desarrollo autónomo.
b. Asegurar al niño unas condiciones ambientales adecuadas que le garanticen libertad de movimientos, a saber: que la indumentaria del niño no le entorpezca y sea amplia, que el espacio sea suficiente y esté adaptado, que sea seguro, que el niño disponga de juguetes adecuados.

La conclusión de Pikler fue que ni la enseñanza ni la ayuda directa de un adulto son condiciones indispensables para el desarrollo motor. Por el contrario, el niño al que se pone precozmente en una posición que no domina, se halla desfavorecido tanto en el reconocimiento activo del entorno como en la manipulación.

Otras observaciones interesantes que se recogen en su trabajo son:

o Al avanzar en edad los datos se dispersan en intervalos cada vez más amplios; por ejemplo para la marcha firme el intervalo es de casi seis meses.
o Los prematuros muestran retraso con relación a los nacidos a término o con peso normal: el conjunto de su desarrollo motor es más lento, y los períodos de adquisición de las fases son más prolongados.

Parto Vaginal Después de Cesárea ¿se considera primípara?

Me ha sorprendido muy a menudo la facilidad de ciertos nacimientos después de una cesárea anterior realizada a causa de defecto de progresión o a causa de sufrimiento fetal durante el trabajo.

Cuando una mujer quiere intentar un parto vaginal vaginal después de una cesárea, se pregunta en primer lugar qué posibilidades de éxito tiene. Me ha sorprendido muy a menudo la facilidad de ciertos nacimientos después de una cesárea anterior realizada a causa de defecto de progresión o a causa de sufrimiento fetal durante el trabajo. Una de las anécdotas más típicas de PVDC que recuerdo es el caso de una mujer que vino a dar a luz a su primer bebé en nuestra maternidad a los 43 años, en los años 1970. Después de algunas horas de contracciones ineficaces, nadie dudaba de que la decisión más sabia en aquel caso era hacer una cesárea. Dos años más tarde esta mujer llegó en pleno trabajo de parto y dió a luz por vía vaginal. El segundo bebé pesaba 200 gr. más que el primero.

Mi primer caso de PVDC fuera del contexto hospitalario es el de una joven madre que deseaba tener a su primer hijo en casa. Pero finalmente terminó por hacer caso a la gente seria que le hablaba de los peligros del pato en casa para un primer hijo. Después de dos horas de trabajo de parto sin progreso, se le tuvo que hacer una cesárea. Para su segundo bebé decidió escucharse únicamente a sí misma. Me llamó una noche sobre las 10 cuando sólo estaba en pre-trabajo. Decidí ir a dormir a su casa en la habitación de los amigos, más que arriesgarme a tener que viajar en plena noche. Y de repente me despertaron los ruidos característicos del reflejo de eyección del feto.

Una de las interpretaciones que podemos dar a este tipo de nacimientos es que cuando una mujer intenta un PVDC ya ha podido desarrollar los receptores de oxitocina uterinos. Dicho de otra manera, la segunda vez su útero es más sensible a los efectos de la hormona, la cual provoca contracciones más eficaces.

En el contexto científico actual disponemos de datos numéricos que permiten explicar todo esto. Podemos precisar que un intento de parto vaginal tiene éxito en un 70 u 80% de mujeres aproximadamente. Varios estudios han establecido baremos que permiten predecir las posibilidades de éxito, de manera que se puede dar a las mujeres una respuesta personalizada. Dos de estos estudios sólo tuvieron en cuenta factores conocidos durante el embarazo. El estudio más importante tiene en cuenta también factores detectados en el momento de la admisión en el hospital (estado del cuello del útero). Cuanto más alta es la puntuación obtenida, más probabilidades de éxito. De esta modo, las posibilidades oscilan entre un 49% para las mujeres cuyo resultado se sitúa entre cero y dos, y un 95% para las que sacan una puntuación de ocho a diez. Según este estudio, el número de cesáreas anteriores no es un factor significativo. El resultado de un estudio que implicó a la totalidad de lmaternidades americanas revelóq ue, entre 1453 mujeres que llegaron a estos centros para intentar un PVDC, el 87% lo consiguió. Otro estudio de grandes proporciones que implicó a 17.898 mujeres que intentaron un parto por vía vaginal en 19 horpitales universitarios americanos reveló que, en este contexto, un 73,4% lo consiguieron.

Por razones evidentes estos métodos de análisis no pueden tener en cuenta el grado de intimidad, que podría ser el factor más importante para el éxito. La monitorización electrónica fetal probablemente tiene un efecto negativo, que no ha sido evaluado en el caso concreto del PVDC.

Michel Odent

30 jul. 2008

Por qué NO parir acostada

La Organización Mundial de la Salud desaconseja el parto tumbada. Sin embargo, en España es la postura más común para dar a luz. Los expertos recomiendan el parto vertical porque necesita menos control médico.

El Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Ginecología (SEGO) aconsejan intervenir lo mínimo posible en los partos, para que la mujer tenga libertad de movimientos y pueda adoptar la posición más cómoda.

Los expertos se han dado cuenta de que acostada boca arriba, la mujer tiene menos control sobre su cuerpo y parir es más difícil. Además, han visto que el exceso de intervención médica en un parto normal trae problemas.

Las recomendaciones actuales para la atención al parto normal recogen la posibilidad de no controlar a la parturienta con cables de forma continua, de no mantener un gotero, ni poner oxitocina , ni romper artificialmente la bolsa amniótica si todo va bien. Esto permite que, al tener libertad de movimientos, la mujer pueda pasear o ponerse en la posición que quiera, acompañada de la persona que ella elija.

¿Qué postura es la mejor?

La que elija la mujer. Cuando la mujer tiene libertad para moverse en el proceso de parto, se coloca en distintas posiciones durante la dilatación: pasea, balancea la pelvis, se mueve parte del tiempo y a ratos se tumba de diferentes formas. Tiende a apoyarse en su pareja, en el respaldo de una silla u otro lugar durante las contracciones, o bien en el suelo sobre las rodillas o a cuatro patas. Estas dos posturas son las que más eligen las mujeres en el momento del expulsivo, cuando sienten deseos de empujar para que salga el bebé. La persona que acompaña a la parturienta puede ayudarla sujetándola por detrás para que se apoye, a la vez que le da masajes en la espalda, la acaricia o la acompaña en silencio.


En cuclillas es más fácil para el bebé

Para salir al exterior, el niño hace un recorrido en forma de cilindro curvado hacia arriba, corto pero muy preciso, entre los huesos y músculos de la pelvis de la madre. Si la mujer se encuentra tumbada, el trayecto resulta más largo y contrario a la fuerza de la gravedad. Sin embargo, al ponerse en cuclillas o a cuatro patas, el camino se acorta y los huesos de la pelvis se abren un poco más, lo suficiente para que en algunos casos el niño pueda pasar y el parto no acabe en cesárea o haya que recurrir a la ventosa o al fórceps.
En el dibujo se ve que los huesos de la pelvis materna se abren ligeramente cuando la mujer permanece en posición vertical. La fuerza de la gravedad ayuda al bebé a descender. Sin embargo, tumbada los huesos se abren menos y el niño tiene que hacer un esfuerzo mayor para salir.


Tumbada boca arriba le llega menos oxígeno al bebé

Al tumbarse se comprimen los vasos sanguíneos de la madre. En el momento de la contracción a esto se suma que el útero también cierra sus arterias por unos instantes. Si además de estar tumbada boca arriba, a la madre le baja la tensión arterial con la anestesia epidural, el bebé acusará la bajada de oxígeno. Esto no suele afectar a los recién nacidos sanos, pero no es lo ideal para un bebé que esté menos fuerte.

El cuerpo pide ponerse en cuclillas

La enorme cantidad de hormonas que produce el organismo de una embarazada en el momento del parto mezcladas con la sensación imperiosa de empujar, le hacen comportarse de un modo desinhibido y espontáneo. Por ello, suele seguir las necesidades de su cuerpo colocándose de pie, a cuatro patas o en cuclillas, en la posición en que más fácilmente se va a encajar el bebé.

Cuando la mujer puede moverse, duele menos

La epidural es un adelanto de la técnica y un buen método para aliviar el dolor en el parto. Sin embargo, las recomendaciones obstétricas van cambiando y ya no se considera lo ideal para un parto normal, ya que al limitar la movilidad e impedir que la mujer se coloque en la posición que le pide el cuerpo, puede dificultar la evolución del parto y alargarlo, aumentando la posibilidad de que haya que recurrir a los fórceps o a la ventosa.
En un parto sin anestesia, la posición tumbada boca arriba suele resultar muy dolorosa. Sin embargo, muchas mujeres lo sobrellevan bien si pueden cambiar libremente de postura, en un ambiente tranquilo y sin las contracciones artificiales.
La llamada walking epidural (epidural sin bloqueo motor), un nuevo tipo de analgesia que no duerme las piernas y permite a la mujer caminar, es una buena opción para quienes desean un parto con anestesia.

Bañeras en la dilatación

Algunas comunidades autónomas están instalando bañeras en los hospitales de la red de salud pública, porque el agua caliente alivia mucho el dolor durante la segunda fase de la dilatación, y a veces la acorta.
No siempre el bebé nace en el agua, ya que algunas mujeres sienten la necesidad de salir en el momento del expulsivo para colocarse en camas anchas con cojines, en el suelo, o sentadas en un taburete bajito con las piernas flexionadas.


¿Cómo se controla al bebé?

Si la madre no lleva medicación es suficiente con realizar una auscultación intermitente del latido del bebé durante y después de una contracción. A la madre se le toma la tensión y la temperatura al empezar el parto y se le realiza una exploración vaginal cada dos-cuatro horas, según la evolución del parto. Una matrona experta suele saber cuándo la dilatación es completa por las posturas que adopta la parturienta y su forma de expresarse.


¿Y si en el hospital no me dejan otra alternativa?

Incluso si la mujer está en la cama, con gotero y anestesia, es bueno cambiar de vez en cuando de posición y, sobre todo, colocarse de lado. Muchos hospitales se están equipando con camas que se pueden poner casi verticales en el momento del expulsivo.

(Serpadres.es)

Las rabietas por Rosa Jové

“Quiéreme cuando menos me lo merezca, porque será cuando más lo necesite”.
¿Qué es una rabieta?

Cuando nacemos, el principal plan que tiene la naturaleza con nosotros es que podamos sobrevivir. Para ello nos “apega” con las personas que nos cuidan, ya que está comprobado que teniendo a un cuidador cerca vivimos más (recordad que somos una especie muy incompletita cuando nacemos). Por eso es tan importante que los bebés nos reclamen cuando no estamos cerca y por ello es tan importante que nosotros intentemos satisfacer sus necesidades más importantes (alimento, sueño, higiene, contacto…). Solo así se crea un apego seguro entre el niño y sus padres: el niño se da cuenta que tiene personas que le quieren y que le van a cuidar pase lo que pase, y por eso será un niño feliz.

Es importante durante los primeros años de la vida de un niño dejarle bien clarito que “siempre” estaremos con él, que “siempre” le querremos y le cuidaremos, aunque a veces no nos guste “exactamente” lo que hace. Eso es la base de una personalidad segura, independiente y con una autoestima capaz de soportar altibajos y adversidades.

Alrededor de los dos años (puede variar según el niño) la supervivencia del niño está ya más garantizada (se desplaza solo, puede comer casi de todo y con sus propias manos, es autónomo en sus actos más vitales ….) y la naturaleza (¡que sabia que es!) tiene otro plan para nosotros: si al principio era “apegarnos” para sobrevivir, ahora nos prepara para la independencia (pensad que sin independencia no crearíamos una familia propia, y eso es básico para el plan reproductor de la naturaleza). La independencia y autonomía es un largo camino que se va adquiriendo con la edad y a estas edades empezamos de una forma muy rudimentaria.

¿Cómo hace el niño para manifestar su independencia? Pues dada su edad es una estrategia muy simple: consiste solamente en negar al otro. Su palabra más utilizada es el “no” y es fácil de entender porque, negando al otro, empieza a expresar lo que él “no es” porque aún no sabe realmente lo que “es”. Intento explicarme mejor: ¿Cómo sé yo (niño) que soy otro y puedo hacer cosas diferentes a mis padres? ¡Pues llevándoles la contraria!. Puede que aún no tenga claro lo que voy a ser pero así sé lo que no soy: yo no soy mis padres, por lo tanto ¡soy otro!.

El único problema para los niños es que les conlleva un conflicto emocional importante porque como los padres no entienden lo que pasa y normalmente se enfadan con ellos, los niños notan que se están enfrentando a los seres que más quieren y eso les provoca una ambivalencia de sentimientos. Eso, nada más y nada menos, son las famosas rabietas: una lucha interior entre lo que debo hacer por naturaleza y una incomprensión de mis padres hacia tales actos que me provocan unos sentimientos ambivalentes y negativos.

Esa ofuscación entre querer una cosa, no entender lo que pasa y el rechazo paterno, es la fuente de la mayoría de las rabietas. Por eso lo mejor es dejarle claro que haga lo que haga siempre le queremos y le comprendemos, aunque a veces no estemos de acuerdo.

Muchos padres viven esta etapa con mucha ansiedad porque piensan que es una forma que tienen sus hijos de rebeldía, tomarles el pelo y desobediencia. Nada más lejos. En estas conductas del niño no hay ningún sentido de “ponernos a prueba” ni hay ningún juego de poder entre medio (bueno a veces los padres sí que se lo toman como tal, pero el niño nunca pretende “desafiar” al adulto, solo hacer cosas diferentes a sus padres). Si el niño lleva la contraria a sus padres es para comunicarles algo muy importante: “¿lo ves?, me hago mayor. ¡Yo no soy tú!. Puedo querer, desear y hacer cosas que tú no quieres”.
¿Qué hacemos ante una rabieta?

La mejor manera de superar las rabietas la resumo en cinco puntos:

1. Comprendiendo que el niño no pretende tomarnos el pelo.
Esta simple convicción hará que seamos más flexibles con ellos ( y por lo tanto se evitan muchos conflictos). Solamente pretende mostrarnos su identidad diferenciada.

2. Dejando que pueda hacer aquello que quiere.
“¿Y si es peligroso o nocivo?, me preguntaréis. Evidentemente lo primero es salvaguardar la vida humana, pero los niños raramente piden cosas nocivas. ¿Saben lo más peligroso que me pidieron mis hijos cuando eran pequeños? ¡ir sin atar en la sillita del coche!. Evidentemente les dije que no, y no arrancamos hasta que estuvieron convencidos, pero no me han pedido nunca nada tan peligroso. Bueno, una vez mi hijo mayor cogió una pequeña rabieta porque quería un cuchillo “jamonero”, pero la culpa era más mía por dejar a su vista (y alcance) un cuchillo de tales dimensiones, que él por pedirlo. ¿no?

El hecho de que quieran llevar una ropa diferente a la que nosotros queremos puede que atente contra el buen gusto, pero raramente atentará contra la vida humana. Lo mismo pasa con alguna golosina o con otras cosas. Si usted es un padre que vigila que el entorno de su hijo sea seguro, es difícil que pueda pedir o tocar algo nocivo para él. El hecho de el niño pueda experimentar el resultado de sus acciones sin notar el rechazo paterno hará que no se sienta mal ni ambivalente (y, de paso, evitamos la rabieta).

3. Evitando tentaciones.
Los comerciantes saben perfectamente que los niños piden cosas que les gustan (por eso en los grandes supermercados suelen poner chucherías en las líneas de caja) ¿Acaso pensaba que el suyo es el único niño que montaba en cólera por una chuchería?. Si su hijo es de los que pide juguetes cuando los ve expuestos o chucherías si las tiene delante ¿qué espera?. Intente evitar esos momentos (no se lo lleve de compras a una juguetería o intente buscar una caja donde hacer cola que no tenga expositor de juguetes ni dulces) o pacte con él una solución (“Cariño vamos al súper. Mamá no puede estar comprando cada día chuches porque no son buenas para tu barriguita, así que solo elegiremos una cosita”). Si los mayores nos rendimos muchas veces a una tentación (el que esté libre de pecado que tire la primera piedra), ¿por qué pensamos que un niño puede contenerse más que nosotros?.

4. No juzgar a nuestros hijos.
Podemos expresar nuestra disconformidad, pero no atacamos la personalidad del niño o valoramos negativamente su conducta. Es decir, mi hijo no es más bueno o malo porque ha hecho una cosa bien o no. Mi hijo siempre es bueno, aunque a veces yo no le entienda o no me guste lo que ha hecho. En este sentido vean este diálogo:

Mamá: Cariño ha venido tía Marta. Ve a darle un beso.
Niño: No quiero.
Mamá: ¿Cómo que no quieres? Esto está mal. ¡Eres un niño malo!: Tía Marta te quiere mucho y tú no la quieres. Mamá no te querrá tampoco.

A partir de aquí puede haber dos opciones o el niño monta un pataleta del tipo: ¡eres tonta y tía Marta también! y ya la tenemos liada. O bien, ante la idea de perder el amor de su madre, va y le da un beso a tía Marta, a lo que su madre responde: “¡Que bien! Así me gusta ¡Qué bueno eres!” con lo que el niño aprende que es bueno cuando no se porta como él siente y que solo obra bien cuando hace lo único que quiere su madre. Es decir, se nos quiere cuando disfrazamos nuestros sentimientos.

Ninguna de las dos soluciones es correcta, porque en ningún momento hemos evitado atacar la personalidad del niño (eres malo) y hemos valorado su conducta (esto esta mal o esto está bien). Si en lugar de ello hubiéramos entendido sus emociones, a pesar de mostrar nuestra disconformidad, el resultado podría haber sido:

Mamá: cariño ha venido tía Marta. Ve a darle un beso.
Niño: No quiero.
Mamá: Vaya, parece que no te apetece dar un beso a la tía marta. (reconocemos sus sentimientos).
Niño: Sí.
Mamá: Cuando las personas van de visita a casa de otra se les da un beso de bienvenida, aunque en ese momento no se tengan muchas ganas ¿lo sabías?
Niño: No. (Y si dice que sí, es lo mismo).
Mamá: ¿vamos pues a darle un beso de bienvenida a tía Marta?

Normalmente a estas alturas el niño (que ha visto que le han entendido y que no le han valorado negativamente) suele contestar que sí. En el hipotético caso de que siga con su negativa podemos mostrar nuestra disconformidad:

Mamá: El hecho de que no se lo des me disgusta, porque en esta casa intentamos que la gente se sienta bien. ¿Qué podemos hacer para que tía Marta se sienta bien sin tu beso? (a lo mejor tía Marta es una barbuda de mucho cuidado y a su hijo no le apetece darle un beso, pero eso no implica que quiera que se sienta ofendida).
Niño: le diré hola y le tiro un beso.
Mamá: Me parece que has encontrado una solución que nos va a gustar a todos. ¡Vamos!

5. Las rabietas se pasan con la edad.
Llega un día en que el niño adquiere un lenguaje que le permite explicarse mejor que a través del llanto y las pataletas. También llega un día en que sabe lo que “es” y “quiere” y lo pide sin llevar la contraria a nadie. Llega un momento en que, si no hemos impedido sus manifestaciones autónomas y de autoafirmación, tenemos un hijo autónomo, que sabe pedir adecuadamente lo que quiere porque ha aprendido que nunca le hace falta pedirlo mal si su petición es razonable.

¿Cómo hacer que llegue antes este momento en que finalizan las rabietas? Por una parte, hemos de procurar que en la etapa anterior (la del apego que explicábamos al principio) el niño esté correctamente apegado, ya que un niño inseguro tardará más en pasar esta etapa de independencia. Así que si quiere que su hijo sea autónomo, mímele todo lo que pueda cuando sea pequeño. Para adquirir la independencia se necesita seguridad y la seguridad se adquiere con un buen apego.

Una vez haya llegado a la etapa de las rabietas, hemos de intentar que se solucionen cuanto antes. Nada de esto se dará si coartamos su deseo de separarse de nosotros, ya que lo único que se obtiene “intentando” que no se salga con la suya es un niño sumiso o rebelde (depende del tipo y grado de disciplina o autoridad empleada). Normalmente si les “ignoramos” suelen volverse más sumisos y dependientes, aunque lo que vemos es un niño que se doblega y “parece” que mejore en sus rabietas. Pero la causa que provoca esa rabieta sigue en él y se manifestará de otra forma (ahora o en la adolescencia).

Sé que es difícil acordarse de todo ante una rabieta infantil. Sé que es difícil razonar cuando estamos a punto de perder la razón. Sé que es difícil y, por eso, ante la duda de no saber como actuar, intente querer a su hijo al máximo porque él lo estará necesitando, ya que las rabietas también hacen sentirse mal a los niños.

“Quiéreme cuando menos me lo merezca porque será cuando más lo necesite” o lo que es lo mismo: “intenta ponerte en mi lugar porque yo también lo estoy pasando mal”.

18 jul. 2008

TECNOLOGÍAS APROPIADAS VS. RUTINAS ACRITICAS Conferencia Dr. Pronsato

Dicen que Elia Metrico, que fue el descubridor de la fagocitosis, mientras
investigaba en el Instituto Pasteur este proceso, afirmaba que él trabajaba
mucho mejor en presencia de mujeres hermosas, y yo tengo hoy ese privilegio.
Hace 1.000.000 de años un ser apenas parecido a nosotros se irguió sobre
sus patas traseras, que en adelante comenzaron a llamarse piernas, empezó a
usar sus brazos, sus manos, y a desarrollar su cerebro.
Conocemos a uno de los representantes de esa gente, la pequeña Lucy.
Muchísimos miles de años después, sus descendientes iban a ser capaces de
crear el fuego. Unos 10.000 años después
los Sócrates, Los Mozart, los
Copérnico, los Mahatma Gandi, las Madre Teresa, las Marie Curie, etc.
Todos ellos son amigos míos. Ellos nunca supieron que lo fueron, pero en
realidad son mis amigos, y además tengo otro amigo muy especial, pero este
también fue mi maestro. En realidad fue maestro de varios de los que estamos
acá. Se lama Hipócrates.
Hace 2.500 años él dijo una frasecita pequeña, entre otras genialidades,
que me parece que viene a cuento. Dijo: “las enfermedades que escapan al
examen de los sentidos quedan sometidas al examen de la inteligencia”
Parece que este venerado maestro ya se hubiera percatado de que los
sentidos nos podían jugar algunas malas pasadas. Y está bien, porque eso
sucede con los sentidos. Si uno ve amaneceres y atardeceres, puede pensar
que es el sol, que gira alrededor nuestro. Y si uno introduce un bastón recto en
el agua, deja de ser recto, pero la razón es capaz de rectificar el bastón.
En realidad todas estar personas tuvieron además de muchas otras
virtudes, una en común: la inteligencia. Eran personas inteligentes, que es una
capacidad propia de la especie. Pero además de inteligencia tuvieron
capacidad crítica: no aceptaron lo que se les decía a pie juntillas, sino que se
empezaron a preguntar si sería efectivamente así. Se rebelaron con las
verdades reveladas, y empezaron a cuestionarse y a ejercer el viejo oficio
democrático de preguntar, de interrogar, de dudar, y así crecieron.
Además de inteligencia y capacidad crítica, esta gente también tuvo
coraje, porque se necesita coraje para cambiar lo que ya está establecido, lo
que se dice que debe ser así, y también necesitaron voluntad, esfuerzo personal para cambiar lo que supuestamente era cierto para los demás, pero
no para ellos.
Hay muchísimos ejemplos de personas inteligentes, críticos, corajudos y
voluntariosos a lo largo de la historia. Pero como estamos en cuestiones
vinculadas a la madre y el niño, me parece que el ejemplo interesante de
considerar, sería el de Ignace Semmelweiss. Este obstetra supuso que la razón
por la cual muchas mujeres se morían en los hospitales de Viena en la primera
mitad del Siglo XIX, tenía que tener alguna razón, más o menos explicable.
Todos admitían las muertes de las mujeres sin hacer ningún esfuerzo, sin
echar mano de su raciocinio, de su capacidad crítica para ver qué pasaba. El
empezó a darse cuenta de que tal vez había alguna causa, y encontró una
sencillísima: los médicos no se lavaban las manos después de asistir las
autopsias , y las mujeres se morían de fiebre puerperal. Y trató de introducir el
sistema de que sencillamente se lavaran las manos.
Hoy esto parece una cosa fuera de discusión, pero en aquel tiempo, eso
le costó muchísimo.
Como dice el filósofo argentino Santiago Kovadloff: “modificar las
costumbres suele ser un gesto de insubordinación, que consiste en crear una
alternativa, otro significado para lo que parece inequívoco; pero crear una
verdad diferente no significa necesariamente que sea la mejor, es sólo
diferente. Para crear una alternativa, ser requiere infinita paciencia. Para
luchar contra los obstáculos que interpone el hábito y el prejuicio en el camino
de quien se atreve a modificarlos”.
En medicina, desde siempre hubo rutinas acríticas. Nosotros las hemos
definido como actividades, tareas o procedimientos riesgosos o perjudiciales,
dolorosos o molestos, de efectividad y eficiencia dudosas o nulas, con mala
relación costo/beneficio de acuerdo a la bibliografía basada en el método
científico, que sin embargo se aplican usualmente sin cuestionamientos, por el
mero hábito o costumbre de los miembros del equipo de salud, o por pautas no
revisadas, controladas o actualizadas.
Estas rutinas acríticas se instalan con mucha fuerza en la vida cotidiana,
echan raíces en muchos servicios de atención. En todas las organizaciones hay
reglas y normas que se cumplen más o menos, pero si a poco de andar las
reglas resultan no útiles, ineficientes, ineficaces, imprácticas, dolorosas,
perjudiciales, molestas, costosas, entonces estas reglas tienen que ser
cambiadas, modificadas o eliminadas.
Esto significa que, a lo mejor, haya que crear otras reglas, pero el punto
esencial, es que estas nuevas reglas, también estén sometidas a esta crítica
constante y revisión permanente, porque si no entramos en la categoría de las
anteriores, y nunca podemos avanzar.
En cuanto a medicina perinatal, ya en los controles prenatales , el equipo
de salud tiene ante sí una situación absolutamente inédita en medicina: es la
única vez que un equipo de salud se enfrenta con dos pacientes, simulando
que es uno solo. Es una persona, no un útero itinerante. Una persona con todos
los atributos que eso le confiere, y además, esa persona es la encargada de
permitir el crecimiento, la maduración de otra persona, que no vemos, pero
que está allí. Esta gente que atiende a estas dos personas suponiendo que
tiene una sola, tiene que
considerar que está en una situación muy
privilegiada. Lo que tiene que hacer con esa paciente es asistirla, no
necesariamente tratarla.
Tiene que tener para con ella según se establece en las normas, una
orientación diagnóstico-terapéutica que sea precoz, periódica y completa,
además de universal. Completo implica que el examen es a una persona en
toda su integridad. En consecuencia, aquí se incluye todo lo que se vincula con
el trato. Es increíble que tengamos en este momento que disponer del tiempo
para hablar del trato entre las personas, pero es menester que se diga, porque
no se hace.
Esta persona tiene que ser –por parte del equipo de salud- cuidada,
apoyada, alentada. Yo diría que hasta se podrían generar en ella ciertos
sentimientos de orgullo por su condición de madre en ciernes. A mi me gustaría
escuchar a los obstetras diciéndole algunos piropos a las mamás. AL menos no
le va a hacer mal ese tipo de expresión.
Da la impresión de que no hay un enfoque demasiado humano sobre
esta cuestión, sino un enfoque escasamente técnico, y eso no es suficiente:
hace falta más.
En los servicios de atención perinatal, uno puede encontrar infinidad de
rutinas acríticas, y una muy buena cantidad de ciertas torpezas cotidianas en el
trato con la madre.
Es curioso porque estoy seguro de que muchísima gente que trata este
tipo de personas, conoce que el stress, la angustia y la ansiedad aumentan
ciertas sustancias (específicamente catecolaminas) que sabemos que tienen
un impacto negativo sobre la generación del trabajo de parto y sobre le flujo
sanguíneo hacia el niño. Sin embargo, no se aplica.
Con técnicas muy sencillas, simplemente con el trato cordial, podríamos
seguramente tener un impacto muy interesante sobre la evolución de este niño,
permitiendo que la madre esté con un acompañante, disminuyendo el sobre
uso de monitoreos, permitiéndole la deambulación, prescindiendo de toda
medicación innecesaria. Esta última cosa uno puede discutirla, si a veces es
necesaria cierta medicación o no, pero el resto de las cosas, no se pueden
discutir, es incuestionable. A nadie le va a hacer mal que lo traten bien, y que
le permitan ciertas cosas.
Durante el trabajo de parto, aparece el famoso “callate y pujá” . Eso lo
hemos visto todos. Algunas veces va acompañado de algunos condimentos,
agregados, como “no hagas la fuerza que te digo que hagas, y ya verás lo mal
que nace tu bebé”. Es una perversidad casi inconcebible, pero ocurre
realmente en la práctica diaria.
ME acuerdo que en el Centro latinoamericano de Perinatología, el Dr.
Roberto Cardiobarcia, tenía una frase muy linda: “cuanto más sabe el equipo
perinatológico, menos interviene en el proceso del parto” . Yo me animaría a
decir que cuanto más sabe el médico, tanto más chica es su receta. La
sabiduría está en relación inversa con la magnitud de la receta.
Lo que la madre necesita es asistencia, no tratamientos. Seguramente no
necesita goteos, infusiones, ayunos, inmovilizaciones, etc. Sino ASISTENCIA.
Hay una enormidad de rutinas acríticas, pero algunas están vinculadas
no solamente a cuestiones de diagnóstico y tratamiento sino a cuestiones de
ambiente. Ustedes deben haber visto en muchas oportunidades, los recién
nacidos con problemas de hipotermia en verano. Es por los aires
acondicionados que ponen los médicos para confort de ellos mismos, y se
olvidan de que el niño estaba en un tibio nido intrauterino, y tiene que
enfrentarse con el frío de una sala que está tal vez a 20 grados, cuando él
estaba a 36º. Esto no le hace bien a nadie.
Otra vez voy a recurrir a Hipócrates, que sabía del valor inmenso de la
semiología. El decía: “el examen debe hacerse en sitio confortable para el
paciente, por ejemplo, la luz es inofensiva para los que curan, pero no lo es, a
veces, para los que vienen a curarse”.
Este señor tenía muy en claro quién tenía la prioridad acerca del confort.
Y sabía bien quién era la estrella absoluta: el paciente: en este caso, el recién
nacido.
Cuando el niño nace, el pediatra-neonatólogo, toma al niño en sus
brazos, en una compresa ya lista para eso, y corre. Corre rápidamente, muy
rápido.
El destino es la mesa de recepción, donde están todos los elementos de
tortura. Podría vencer los 100 metros con obstáculos, porque tiene que vencer
al anestesista, a los equipos que tiene el anestesista; después tiene que hacer
un movimiento justo y preciso para abrir con la cadera la puerta vaivén que lo
separa de su destino, y además tiene que cuidarse muy bien de que no haya
ningún padre o abuelo imprudente que esté intentando mirar lo que pasa.
Una vez que llega a la mesa de examen, lo fricciona con una energía
inusitada. En esta tarea a veces lo ayuda la enfermera, y es una fricción a 4
manos. Entonces el niño llora. Esto es celebrado habitualmente, porque se
supone que el niño tiene que llorar. En realidad, el niño no tiene que llorar: tiene
que respirar, que es distinto. Seguramente por eso de que tiene que llorar, es
aquella imagen cinematográfica de la palmada en la cola, que no tiene
ninguna evidencia científica.
Después de que le ha hecho todas las fricciones, le introduce la sonda en
la boca, esófago y estómago, para aspirar las secreciones. Esta introducción
de la sonda se hace con frenético entusiasmo. Yo muchas veces les he
preguntado a los médicos si ellos alguna vez han sido sondados, y
generalmente me dicen que no, pero admiten que no debe ser nada grato,
sobre todo para alguien que está tratando de sobrevivir, de modificar
estructuras cardíacas, de respirar, de hacer un manejo apropiado de la
temperatura, en fin, de “transmundearse” , como decía Escardó.
Todas estas maniobras se hacen rápido, y por lo tanto, son bruscas,
entonces el niño llora más todavía, lo cual es celebrado para quien no conoce
la fisiopatogenia de la transición.
Después la rutina establece que tiene que haber un buen baño, como
para sacar todo el vérnix protector. Sigue llorando.
Después viene la vitamina K inyectable. Después se lo pesa, se lo mide, se
va anotando todo con mucha prolijidad, y después de esto, otra vez la sonda,
pero esta vez por vía rectal, porque hay que determinar la continuidad del
recto. Esta es una maniobra que es inútil en 4.999 casos, porque la incidencia
de la malformación es de 1 en 5000. Con un poco de observación uno puede
determinar esa situación con mucha mayor naturalidad.
Es difícil explicar esa idea de la urgencia en hacer todas estas cosas. La
única urgencia del niño es reencontrarse con su madre, esa es la auténtica
urgencia, sin embargo eso se deja para un segundo paso, cuando se deja.
Cuando los médicos y las enfermeras, y todos los miembros del equipo de
salud actúan de esta manera, están desperdiciando la oportunidad única e
irrepetible de constituirse en privilegiados espectadores de un momento
absolutamente trascendental. La madre y el niño se miran. La madre se acerca
mucho al niño, y nadie nunca le dijo que el niño tiene visión corta, sin embargo
ella sabe eso. Debe estar metido dentro de los genes de las mujeres, porque
ellas saben eso y se acercan mucho al niño. Le hablan con una voz más aguda
que la normal, porque es lo que el niño sabe oír mejor.
Lo tocan, al principio con un poco de prudencia, y después lo abrazan,
que es precisamente lo que el niño necesita.
Alguien imagina algún lugar más perfecto para la cabeza de un recién
nacido que el espacio que hay entre las mamas de una mujer?? La mujer,
mientras tanto, lo mira embelesada, y entonces uno realmente se da cuenta
de que es un privilegiado espectador de esa situación.
A mi me parece que aún aquellas personas que no son capaces de
conmoverse con otras cosas, se enternecen ante una imagen semejante. Es
difícil no enternecerse con esas miradas, que ahora sabemos que tienen
importancia para la bajada de la leche.
Si la madre tiene suerte, después de este reencuentro, no van a pasar
demasiadas horas hasta que vuelva a estar con si niño, porque la rutina exige
que deben ir separados a la internación conjunta. Hay un miedo reverencial a
que la madre se desmaye, es un mito, y entonces van separados. Cada uno
llega a ese lugar según las ganas, la disposición de los camilleros que llevan a
cada una de estas dos personas.
Todo esto es, si la institución y los médicos no consideran que tienen que
estar en un sector de observación. El sector de observación se llama así, porque
nadie nunca observa nada. Quienes propician ese tipo de sectores, deberían
observar, que la mejor observadora es la madre, no importa su nivel de
preparación: todas las madres, así como saben tantas otras cosas que nosotros
apenas intuímos, ellas también sabe hacer esto mucho mejor que la enfermera
más eficiente.
En la sala de internación conjunta, hay muchas personas a las que les
parece que hay que mantener ciertas reglas y cierto orden: nada de que el
niño esté en brazos de su madre porque se malcría. Pretenden que el niño que
acaba de nacer, tiene una capacidad intelectual como para hacer una
elucubración de tipo “voy a llorar para que asi me alcen”. Tiene que estar en
la cuna y portarse bien.
Es curioso que en estos últimos tiempos el niño tiene que dormir boca
arriba, pero si a la madre uno no le dice nada y la deja que lo tome con ella y
lo tenga con ella en la cama, lo va a tener abrazado boca arriba. La única vez
que lo va a poner boca abajo, es cuando lo ponga sobre su pecho, pero en
ese caso, no hay ningún problema respecto del síndrome de muerte súbita
infantil, porque el niño copia los movimientos de su madre y aprende de una
manera natural y formidable, a respirar y dormir al mismo tiempo, sin que esto le
genere ningún tipo de problemas.
En esta sala, después aparece la cuestión de la ictericia. El niño se pone
ictérico, pero no puede ser de otra manera, porque antes de nacer, tiene una
presión parcial de oxígeno circulando muy baja, así que tiene que formar
muchos glóbulos rojos para compensar la hipoxia. Pero cuando nace y tiene
mucho oxígeno, tiene que romper con muchos glóbulos rojos, y la única vía de
rotura es aumentar la cantidad de bilirrubina, así que uno no debe extrañarse
de que la cantidad de bilirrubina aumente en los primeros días.
Hay una especie de empecinamiento terapéutico en el tratamiento de
la ictericia fisiológica, pero tratarla es insensato, como tratar cualquier cosa
fisiológica, porque es normal. Cuando el niño tiene una ictericia fisiológica, no
está enfermo: está ictérico, que suelen ser dos cosas diferentes.
El médico adiestrado sabe la diferencia entre la ictericia fisiológica y la
patológica, y deberá hacer el tratamiento que corresponda, según sea o no
pertinente. Lo que también sabe el médico experto, es que cuando la
bilirrubina comienza a aumentar, tiene un comportamiento que uno puede
adelantar: es posible anticipar cómo va a comportarse la bilirrubina, de
manera que no hace falta hacer el análisis cada 6 u 8 horas. No tiene sentido
hacer punciones que son francamente dolorosas cuando no riesgosas.
Las rutinas acríticas en cuanto a la lactancia materna son infinitas. Desde
el temor reverencial a la hipoglucemia, pasando por la aplicación de horarios
fijos para la alimentación. El niño cuando acaba de nacer, no tiene hambre,
está recuperándose del stress del nacimiento, así que no quiere comer como
quiere la enfermera que coma. Y en cambio después quiere comer a cada
rato, cada media hora, y la enfermera dice que no, que tiene que comer cada
cuatro. No tiene sentido.
La otra rutina muy generalizada es la que dice que algunas madres no
tienen suficiente leche. Como todos sabemos, todas pueden si son mujeres, y si
han sido bendecidas por la maternidad. La lactancia forma parte del proceso
de la reproducción, no son cosas separadas. Es la culminación del proceso de
la reproducción. Así que si una madre pudo gestar y parir, no puede no
amamantar. Es el mismo proceso.
Todas pueden si son estimuladas, si no son presionadas para que
introduzcan alimentos impertinentes, que no tienen ninguna necesidad de ser
introducidos, y sobre todo si tienen un niño hambriento que envía mensajes
constantemente al cuerpo de la madre para que ella fabrique la leche a la
hora justa, a la temperatura exacta y en la cantidad necesaria.
Imaginemos que el mundo hubiera inventado el producto ideal para
amamantar a todos los bebés. Imaginemos
también que ese producto
estuviera al alcance de todos, que no requiriera almacenamiento ni
distribución, y que ayudara a las madres a planificar su familia y disminuyera al
mismo tiempo el riesgo de cáncer. E imaginemos que el mundo se negara a
aprovecharlo.
Hacia el fin del siglo XX, de descubrimientos e invenciones in
precedentes, en una época en que los científicos descubren el origen de la
vida, la situación descripta no es, lamentablemente, ficticia. El producto ideal
ES la leche materna, a la que todos tenemos acceso al nacer, y a la que sin
embargo no estamos aprovechando.
Es una paradoja casi increíble que se vincula con esta sociedad de
consumo en la que estamos todos inmersos, que valora más lo sofisticado que
lo natural y que no cuesta nada. Que tiene presiones comerciales, que
necesitan consumidores, y estas presiones suelen ser a veces más importantes
que las presiones de la gente que sabe, y de la gente que orienta, y a quien le
interesa la salud auténticamente.
Seguramente todos ustedes asistieron a muchas ceremonias de
casamientos religiosos, en las que el oficiante hace mención de las bodas de
Caná, donde la Virgen María le pide a su hijo que haga algo porque faltaba el
vino, entonces se produce el milagro de la transformación de agua en vino.
En este mismo instante, en millones de lugares, millones de madres están
transformando aceitunas, achicoria, galletitas, en leche, en la mejor leche
posible, llevando a cabo un milagro cotidiano y permanente, que no cesa, y
que no estamos aprovechando.
En esta aventura de la humanidad, parece que a alguien se le ocurrió
que la vaca podía disputarle a la mujer su privilegio de alimentar a sus niños, y
también que se podía crear un artefacto como para tener a los niños no en
brazos de su madre, sino en el bebesit, un aparato de tela y alambre.
Pero cuando el niño no está en contacto con su madre, pierde la
oportunidad de establecer con ella el lenguaje de la piel, que es excitante y
sedante al mismo tiempo.
También se inventó el látex, con la idea de asimilarse a un pezón
materno. No les salió nada bien, porque no se parece en absoluto. Ningún
proceso industrial, por más inteligente que sea, va a poder jamás ni siquiera
parecerse a la calidad de la leche de las madres, de cualquier madre, de
todas las madres. Ya sea una saludable rubia y alta vikinga, que nace en
Noruega, o una morena petisita, pobre desnutrida en el Africa. La leche sigue
saliendo de buena calidad, aún en circunstancias extremas, incluso de
desnutrición, y hay múltiples evidencias al respecto.
Toda esta actividad médica tiene que estar vinculada con evidencias y
argumentos, porque nosotros estamos trabajando nada menos que con la vida
de las personas. La tecnología ha aportado unos avances increíbles. Yo
pertenezco a la generación de médicos que asistíamos a niños con problemas de enfermedad hemolítica y hacíamos un promedio de dos exanguineotransfusiones por día. Esa enfermedad prácticamente está acabada, y eso es gracias a la tecnología que se impuso. También hay una
inmensa cantidad de pacientes muy pequeños, muy inmaduros, que antes estaban desahuciados o condenados a una cantidad enorme de secuelas, que ahora se recuperan bien, todo en base a la tecnología. Pero no hace falta usar SIEMPRE toda esa tecnología, si no cuando hace falta, nada más.
Antes de existir un monitor, había (y hay)un estetoscopio. Una ecografía
prenatal no sustituye a las manos experta de un obstetra. Las baterías de
análisis-que son métodos complementarios- no pueden sustituir un examen
minucioso y sustancioso de un médico clínico experto.
Todos esos son métodos complementarios, y no pueden sustituir a la
actividad médica orientada al diagnóstico y al tratamiento.
Pero también las tecnologías apropiadas se vinculan con aspectos
epidemiológicos. Aquellos servicios que no hacen el análisis epidemiológico,
están cometiendo rutinas acríticas, porque hay que hacerlos para darse
cuenta de cómo está trabajando uno. En un servicio de neonatología donde
se interna más de un 15% de los recién nacidos, hay un problema: o la
obstetricia es muy mala, o hay un sobrediagnóstico pediátrico, porque no
existe una situación en la cual la internación de los niños pueda superar ese
porcentaje.
Todas las tecnologías apropiadas se vinculan también con ese trato
cordial del que hablamos al comienzo, y con palabras apropiadas.
Últimamente hay mucho temor a los juicios de mala praxis. Los expertos
en prevenir estos contenciosos jurídicos establecen que la mejor forma de
evitarlos es hacer un trato cordial con el paciente y explicarle con palabras
sencillas, que entienda todo el mundo.
Hipócrates decía: “es fundamental que el que hable de este arte, diga
cosas inteligibles para los profanos; Si se falla en hacerse comprender por ellos,
se está fuera de la realidad”.
Qué hace que un médico no emplee palabras adecuadas cuando trata
con sus pacientes que son profanos? Es incapacidad idiomática o hay algún
deseo subconsciente de establecer claramente quién tiene la hegemonía del
conocimiento?
Si de verdad nosotros queremos curar a nuestros pacientes, o por lo
menos aliviarlos, o aunque sea consolarlos (que son las tres alternativas que
ofrece la medicina) entonces vamos a tener que usar nuestros sentidos y la
razón.
Hay un enfoque universitario que privilegia la patología complicada por
sobre las otras cuestiones sencillas. Hay como una especie de sensación de
que las cosas que sabe la gente, no deberíamos saberlas nosotros. Pero hay
mucha gente que sabe muchas cosas más que nosotros. Nosotros estamos
aprendiendo permanentemente de la gente muchas cosas que no sabemos.
La otra cosa es la incapacidad de adiestramiento permanente. La gente
no se pone a estudiar mucho. No hay una
capacitación permanente,
entonces es más fácil seguir con lo que se venía haciendo, que se supone que
está bien establecido, que debe ser así, entonces, qué vienen a decir estos de
que hay que lavarse las manos, que hay que hacer ciertas cosas, o el trato
cordial? Es ignorancia, porque esto del trato curiosamente se piensa que si se le
dice “callate y pujá”, el parto se va a hacer más pronto, y es exactamente al
revés. Son situaciones que complican y retrasan un proceso normal de parición.
Hay otra cosa más, y es que hay una presión muy importante por parte
de los fabricantes de tecnologías. Cuanto más sofisticada la tecnología, tanto
mejor, y esta presión maximiza las virtudes y morigera los defectos, entonces la
gente se engancha fácil con eso. En muchos servicios de recién nacidos, el jefe
del servicio insiste hasta la muerte ante las autoridades, para que le compren
los equipos respiradores, cuando hay muchas cosas antes que esa, que los
médicos no hacen. Antes de comprar el surfactante pulmonar, que es carísimo,
hay que hacer muchas otras cosas. No se puede empezar por lo más
complicado sin hacer cimentado antes el edificio que puede mejorar esta
situación.
(pregunta sobre episiotomías)
La episiotomía no ha demostrado que tenga un efecto profiláctico
respecto de los prolapsos. Más aún, hay un incremento de los desgarros
perineales en las segundas gestas de mujeres a quienes se les sometió a
episiotomía en la primera gestación. No es una indicación precisa, es una
rutina que es muy resistida.
Hay una cantidad enorme de resistencias muy fuertes, como la posición
para parir. Sé de servicios donde se prohíbe el parto vertical.
En CLACYD (Córdoba) se determinó que en los hospitales públicos, la
cantidad de cesáreas era del 16% y en el ámbito privado, del 43%. Esto no tiene
ninguna relación con lo que está indicado desde el punto de vista médico.
Doctor, viene de “docere” que quiere decir enseñar. Tenemos que
enseñarles a los pacientes.
(pregunta sobre relación en oxitocina y bilirrubina patológica)
Hay una relación causal: más oxitocina = más ictericia, pero esta
producción de bilirrubina no es demasiado importante, así que no puede
decirse que la bilirrubina sea debida a la oxitocina que recibió la madre.
Una tecnología apropiada puede transformarse en una rutina acrítica y
viceversa. Poner glucosa a un niño con hipoglucemia es una tecnología
apropiada, pero ponérsela cuando hay apenas una sospecha sin demostrarla,
es una rutina acrítica.

13 jul. 2008

Método Canguro

La primera violación, lo peor que puede ocurrirle a cualquier recién nacido, es la separación de su madre, su hábitat normal.

CÓMO ACTUA EL CEREBRO SOBRE EL CUERPO:


Opciones comportamentales del recién nacido

El metabolismo basal de todos los animales está regulado por el cerebro arcaico, y se expresa por medio de una programación comportamental. Cada programa tiene su juego de hormonas, sus automatismos y se caracteriza por un comportamiento físico. El programa neurocomportamental de la reproducción de los mamíferos ha sido estudiado de manera extensa. Cada etapa de la gestación tiene su ambiente hormonal específico, y sus componentes específicas y somáticas.

En términos biológicos, el Homo sapiens es un mamífero. Lo que caracteriza a todos los mamíferos es que tienen mamas (del latín ‘mammae’) destinadas a la alimentación de las crías. Las investigaciones biológicas en numerosos mamíferos han demostrado que los procesos neurológicos que tienen lugar durante la gestación (el desarrollo embrionario) están ‘altamente conservados’, es decir, son casi idénticos en todas las especies (Christensson, 1995). Los mecanismos endocrinos fundamentales de la gestación, son también notablemente similares en todas las especies (Keverne y Kendrick, 1994). Hay modelos de comportamiento programados por el sistema límbico de nuestro cerebro. Desde el nacimiento, todos los mamíferos presentan una ‘secuencia comportamental definida’ (Rosenblatt, 1994), que lleva al arranque y al mantenimiento del comportamiento de la lactancia. Existen diferencias en estas secuencias, cada especie tiene la suya propia. Un descubrimiento fundamental y sorprendente ha sido constatar que lo determinante es el comportamiento de la cría recién nacida; que es su actividad la que induce una respuesta cuidadora de su madre (Rosenblatt, 1994). También se ha constatado que existe un periodo crítico, a saber, un periodo durante el cual es necesario que se produzcan ciertos hechos claves para un desarrollo óptimo; un periodo que ha sido bien descrito por la investigación en los mamíferos, y cuya importancia se reconoce ahora cada vez más también en el ser humano. Tras su iniciación a cargo del recién nacido, ‘la lactancia se establece por medio de una gama de estimulaciones complejas, mutuas entre la madre y la criatura’ (Kjellmer y Winberg, 1994). No obstante, en todas las especies, la lactancia es ‘un comportamiento especialmente frágil y transitorio’ (Alberts, 1994): cualquier intervención puede fácilmente perturbarla.

L@s biólog@s describen a los mamíferos como una especie que se desarrolla en una serie de hábitats (útero, contacto cuerpo a cuerpo con la madre, fratria, resto del mundo). El concepto básico es que, en cada uno de estos hábitats, el organismo en desarrollo está físicamente capacitado y neurobiológicamente programado para comportarse de manera que le permita satisfacer todas sus necesidades (Alberts, 1994); está dotado de las competencias requeridas, que se manifestarán espontáneamente en el hábitat para el cual está diseñado, y es este hábitat el que le proporcionará la satisfacción de sus necesidades. El hábitat determina así ‘el nivel de organización’ del cerebro, o sea, la capacidad de controlar correctamente el nivel de vigilia. El estudio con electroencefalogramas ha mostrado que la duración de un ciclo de sueño normal en una criatura recién nacida es de 60 a 90 minutos, y que la perturbación de estos ciclos produce stress y patologías. Pero en los bebés un ciclo normal de sueño no puede ser observado más que si está en su hábitat normal, a saber, si están en contacto cuerpo a cuerpo con su madre.

Estos factores neurocomportamentales tienen un objetivo específico: satisfacer las necesidades biológicas básicas del organismo. L@s biólog@s por lo general estiman que existen tres (calor, alimento y protección –la necesidad de oxígeno es tan evidente que no se menciona, aunque sea fundamental) y en cada hábitat, el organismo en desarrollo está físicamente capacitado y neurológicamente programado para comportarse de manera que sus necesidades se satisfagan. En términos más científicos, el organismo en desarrollo necesita de una temperatura adecuada, de una nutrición específica, y de una protección prodigada por diferentes medios.


Consecuencias de la separación madre-criatura

Cuando son arrancadas de su hábitat normal, las crías mamíferas tienen un comportamiento idéntico y pre-programado, que podemos llamar ‘respuesta de protesta- respuesta de angustia’ (Alberts, 1994), que fue descrita por vez primera en los bebés de los orfelinatos tras la Segunda Guerra Mundial; después fue estudiada en los monos, y después en muchos otros animales. La respuesta de protesta es una actividad intensa que tiene como objetivo permitir al bebé recuperar su hábitat; la respuesta de la desesperación es una respuesta de supervivencia ante la situación de privación: cursa con una bajada de la temperatura del cuerpo y del ritmo cardíaco, inducidas por un aumento masivo de las tasas de las hormonas de estrés. Llorar es nocivo para los recién nacidos; ello restaura la circulación fetal y aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular y diversos otros problemas. La primera violación, lo peor que puede ocurrirle a cualquier recién nacido, es la separación de su madre, su hábitat normal. Esta ‘respuesta’ y su impacto han sido descritos en un extenso artículo de Allan Shore (2001)

La respuesta psicobiológica del bebé humano a los traumatismos se compone de dos esquemas de respuesta diferenciados: la hipervigilancia y la disociación (Perry et al)

En la hipervigilancia, el sistema nervioso simpático se activa fuertemente y de forma brusca, con un aumento del ritmo cardíaco, de la presión sanguínea, del tono y de la vigilancia; la angustia de la criatura se manifiesta con llanto y alaridos... este estado frenético de angustia, que Perry llama ‘miedo-pànico’, se conoce como una estimulación ergotrópica... con secreción de tasas excesivas de las principales hormonas del stress... que se producen en un estado hipermetabólico del cerebro.

La disociación es el estado de reacción subsiguiente a la respuesta al terror, con embotamiento y retraimiento; es un estado de conservación y de repliegue, una respuesta del parasimpático que sobreviene en situaciones en las que la persona no tiene ni ayuda ni esperanza, una respuesta utilizada a lo largo de la vida, por la cual el individuo se desconecta para ‘conservar su energía’, una conducta peligrosa de supervivencia en la que el individuo finge estar muerto; en este estado pasivo de profunda desconexión, la tasa de opiáceos endógenos es alta, lo que produce ausencia de dolor, inmovilidad e inhibición de gritos de angustia. El tono vagal aumenta considerablemente con una bajada de la tensión sanguínea y del ritmo cardíaco(...) en este estado, desde el cerebro de la criatura, tanto los componentes del sistema simpático que consumen energía, como los del sistema parasimpático economizador de energía se activan (...) (provocando) alteraciones bioquímicas caóticas, un estado de toxicidad neuroquímico para el cerebro de la criatura en pleno crecimiento. (Shore 2001).

Cuando la criatura recupera su hábitat normal (el cuerpo de su madre), se constata un rápido aumento de la temperatura y del ritmo cardíaco. “Las llamadas de angustia ligadas a la separación” han sido bien documentadas en las ratas (Alberts, 1994). Se ha constatado llamadas de angustia similares en los bebés humanos en cunas; estos bebés lloran hasta diez veces más que los bebés que están piel con piel con su madre (Michelson et al, 1996). Además, el llanto de los bebés que están piel con piel con su madre tiene una tonalidad completamente diferente, y se ha sugerido que podía tener el objetivo de lograr la ayuda de la madre para alcanzar el seno y mamar (Christensen et al, 1995).

Los estudios neurocomportamentales actuales muestran que esta reacción de protesta-angustia, que remite a estados asociados de hipervigilancia y disociación, puede modificar la estructura cerebral en el sentido de una menos buena adaptación, con consecuencias en el comportamiento futuro.

La separación induce cambios en la eficacia fundamental de los sistemas (McKenna, 1993). La separación precoz puede comportar modificaciones importantes en la fragilidad ante las patologías inducidas por el stress (Hofer, 1994). Los orígenes de muchas desviaciones comportamentales son desconocidos; ¿podrían algunas remontarse a las violaciones de nuestra programación innata? (Kjellmer y Winberg, 1994)


Paradigma occidental y paradigma original

Hace falta comprender el paradigma biológico original del cuidado del bebé, y por qué nuestro paradigma occidental ha llegado a ser lo que es.

Desde el punto de vista de la evolución, en el momento del nacimiento el Homo sapiens es extremadamente inmaduro. El volumen de su cerebro no es más que el 25% del volumen que tendrá en la edad adulta, contra el 45% de los chimpancés, y este porcentaje todavía es más alto en el resto de los mamíferos. Se estima que se trata de un compromiso, de una consecuencia del estrechamiento de la cavidad pélvica que tuvo lugar al adquirir la posición erecta; este estrechamiento hizo imposible el tránsito de un cráneo más voluminoso. El cerebro prosigue pues su crecimiento después del nacimiento. El Homo sapiens tuvo por tanto que desarrollar mecanismos para hacer frente a su inmadurez. No obstante, el nacimiento prematuro del pequeño ser humano no es una aventura peor que la de otras especies animales, siempre y cuando la criatura tenga su hábitat normal.

Algunos podrán pensar que el pequeño ser humano con su cortex cerebral desarrollado, no es comparable a otros animales. Sin embargo, habría que señalar que el cortex no remplaza las partes más primitivas del cerebro, sino que, de hecho, depende totalmente de ellas. La biología puede enseñarnos mucho sobre nuestra humanidad. El Homo sapiens ha sido un ‘cazador recolector tropical’ durante los últimos 3-6 millones de años. Los cambios comenzaron hace alrededor de 10.000 años con el comienzo de la agricultura, pero existen todavía pueblos de cazadores recolectores tropicales que han sido estudiados por antropólogos (Lozoff y Brittenham, 1979). Una cosa común a todos estos pueblos es el hecho de que los recién nacidos y los bebés siempre son llevados aúpas, que duermen pegados a su madre, que la alimentación es una respuesta inmediata a su llanto, que maman cada 1 ó 2 horas, y que la lactancia prosigue hasta los dos años. Durante los últimos 100 años, este modelo milenario (el cuidado atento y el ser llevado aúpas) se ha modificado y, en el nuevo modelo, se acuesta a la criatura aparte (se la separa) con toda tranquilidad; separada de su madre, se ignora su llanto; cada cuatro horas se acude para alimentarla (el padre o la madre va al nido), con una leche industrial (hecha a partir de la leche de otra especie), y muy pronto se introducen otros sustitutos.

Lozoff et al (1977) estiman que esta modificación altera el comienzo de la relación madre-criatura, Y que puede quedar alterada más allá de los límites de adaptabilidad del bebé.

Semmelweiss identificó las infecciones como causa de la mortalidad materna, y a finales del siglo XIX las infecciones eran una causa reconocida de mortalidad en los prematuros. En Francia, para proteger a los recién nacidos de las infecciones, Tarner y Budín desarrollaron y pusieron en práctica el poner a los bebés en unas incubadoras, con las paredes de cristal para que la madre pudiera ver a su bebé y participar en los cuidados. Un alemán llamado Cooney exportó este concepto a USA, pero excluyó a la madre –cuando su propia hija y los amigos de eéta no le estorbaban-. A medida que los cuidados de los bebés se fueron institucionalizando en los hospitales americanos, se fueron excluyendo cada vez más a las madres, como si fueran la causa de las infecciones en los bebés. Como las madres quedaban excluidas, la alimentación con leche industrial se convirtió en el medio práctico, y muy pronto en el medio esencial de alimentar a los bebés. Esta evolución social concluyó a finales de los años 50 (del siglo XX). Solo a comienzos de la década de los 60 se comenzaron a hacer estudios randomizados (=en muestras aleatorias) sobre los nuevos métodos. El uso de la incubadora y la alimentación con leche industrial no fueron nunca objeto de estos estudios.

El resultado es nuestro paradigma occidental, según el cual el recién nacido es por lo general contemplado como un ser totalmente impotente, y que tiene necesidad de ayuda para satisfacer sus necesidades. Cuando el bebé nace a término, se considera que la madre puede atender sus necesidades, tras una formación en puericultura; pero si el bebé es prematuro, el personal sanitario considera que debe quitarle a la madre el bebé para atender todas sus necesidades durante un largo período.


Nuestro estudio randimizado (=en muestras aleatorias), y sus implicaciones en la atención en neonatología

Nuestra cultura actual confía en las incubadoras, quizá porque desconoce sus efectos nefastos, y porque también ignora la existencia de otras alternativas.

El método canguro ha sido definido de diferentes formas, pero sus dos componentes principales son el contacto piel con piel y la lactancia. Desde el punto de vista biológico, y durante el inmediato post-parto, el contacto piel con piel representa el hábitat normal para el Homo sapiens, y la lactancia representa el ‘nicho’ (*), o el comportamiento pre-programado para este hábitat. El paradigma del método canguro se basa en que el bebé prematuro no es un bebé enfermo, sino que es la separación de la madre (del hábitat) lo que produce la enfermedad. Del mismo modo, privar a la criatura de su nicho normal (la lactancia y la leche materna como dos conceptos diferenciados) hará que el prematuro enferme. En el paradigma del Método Canguro, el hábitat original y el nicho son el punto de partida de la atención sanitaria, a los que se les añade toda la tecnología y todo el apoyo disponibles.

Todos los años mueren 5 millones de criaturas, y, en por lo menos la mitad de los casos, la prematuridad es o bien la causa directa o bien uno de los factores de la mortalidad. Recientemente el Método Canguro (definido como el tener a la criatura piel con piel y la lactancia) ha sido recomendado como un método posible para cuidar a los prematuros. Utilizar a la madre como alternativa a la incubadora desde el nacimiento se puso en práctica por primera vez en un hospital de una misión de Zimbabwe, y esta experiencia fue descrita por Bergman y Jurisoo (1994). La tasa de supervivencia de los bebés de muy poco peso al nacer, pasó del 10 al 50 %. Hasta ahora, este método se utilizaba generalmente sólo cuando el bebé estaba clínicamente estabilizado. No existía ningún estudio para evaluar su inocuidad o su eficacia en los prematuros desde el nacimiento. Nuestro estudio aleatorio fue conducido en los años 2000 y 2001, con el fin de evaluar la hipótesis de que la incubadora daba resultados menos buenos que el contacto piel con piel. Tenía el objetivo de confirmar que la única diferencia en las atenciones prodigadas a la criatura era su ‘hábitat’ (mismo tipo de reanimación, mismas perfusiones, misma alimentación y mismas observaciones). Todos los bebés piel con piel se estabilizaron en las primeras 6 horas, incluido el más pequeño de 1200 g., contra la mitad de los que habían sido puestos en la incubadora. Todos los bebés colocados en la incubadora tuvieron respuestas de protesta-angustia, con bajada de temperatura y del ritmo cardíaco, y respiración inestable. Este estudio no se había concebido para investigar resultados a largo plazo, y que yo sepa no existe ningún estudio de este tipo. No obstante, lo que se puede deducir de los estudios efectuados en mamíferos, está claro: los recién nacidos humanos separados de su madre tienen exactamente las mismas respuestas fisiológicas que los otros mamíferos, y todos los mamíferos que han sufrido tal separación muestran secuelas que pueden durar toda la vida. El Método Canguro se practica generalmente con recién nacidos estabilizados. Este estudio muestra que el contacto piel con piel iniciado inmediatamente después de nacer, en lugar de la incubadora, es seguro a la vez que eficaz para las criaturas nacidas con un peso entre 1200 y 2199 g. Ello permite recomendar la utilización del Método Canguro desde el nacimiento, en particular en los países en vías de desarrollo donde no hay incubadoras. Incluso en los países en los que hay incubadoras disponibles, como en Africa del Sur, el método canguro puede ser preferible.


La definición del método canguro en base a las necesidades fisiológicas fundamentales

El Método Canguro ha sido definido de diferentes formas, pero sus dos componentes esenciales son el contacto piel con piel y la lactancia. Desde el punto de vista biológico, el hábitat normal de la criatura Homo sapiens en el inmediato post-parto es el cuerpo de su madre, y la lactancia representa el ‘nicho’, el comportamiento pre-programado para ese hábitat.

El hábitat hace algo más que aportar las necesidades nutricionales. En el hábitat uterino, es evidente que la oxigenación se asegura por medio de la placenta y del cordón umbilical, que proporcionan también la nutrición; el útero garantiza igualmente el calor y la protección. Son las cuatro necesidades biológicas fundamentales. Las investigaciones efectuadas en los diez últimos años nos permiten afirmar que en el contacto piel con piel, su hábitat normal, es el recién nacido mismo quien atiende sus propias necesidades, y no la madre o el personal sanitario. La oxigenación de la criatura mejora en el contacto piel con piel, hasta el punto que se utiliza satisfactoriamente para tratar angustias respiratorias. Las criaturas que pasan de la incubadora al contacto piel con piel presentan un aumento de la temperatura, y su estabilidad se mejora notablemente. (Ludington-Hoe et al, 1996). La nutrición mejora gracias al respeto a la capacidad de la madre de dar de mamar, y al respeto a la capacidad de la criatura de nutrirse. Las criaturas nacidas a término, en un parto no medicalizado, a las que se las deja sobre el pecho de sus madres sin ser molestadas, tomarán el pecho espontáneamente en la hora que sigue al nacimiento, sin ninguna ayuda (Widstrom et al, 1987). El recién nacido ejerce una estimulación sobre la madre que induce el comportamiento maternal y la protección. La inmunidad de la criatura mejora de manera todavía perceptible al cabo de los 6 meses (Sloan et al, 1994). Otros efectos positivos del contacto piel con piel en la madre, son entre otros, una vinculación más fuerte a la criatura y una mejor curación de los problemas emocionales ligados al parto prematuro.


Las notables capacidades de la criatura recién nacida

Uno de los comportamientos esenciales para la supervivencia del pequeño mamífero es la lactancia. El recién nacido, incluido el humano recién nacido, no necesita más que estar en el lugar adecuado para poder mamar correctamente: apegado al pecho de su madre. Cuando mama, el recién nacido respira mejor, se alimenta mejor y está protegido. La lactancia satisface todas las necesidades fundamentales de la pequeña criatura de la manera óptima.

Durante las 10 ó 14 primeras semanas de gestación, el crecimiento del cerebro está determinado genéticamente. A continuación, este crecimiento es un proceso activo, con crecimiento de los axones y de las dendritas. Cada neurona crea miles de sinapsis que se desarrollan en todas las dimensiones, y este desarrollo se estimula por las sensaciones y las experiencias. El feto tiene el sentido del gusto y el sentido del olfato muy desarrollados. Un recién nacido puede distinguir el olor de la leche de su madre del olor de la leche de otra mujer, en base a la memoria adquirida durante la vida intrauterina. Al nacer, utiliza su olfato para dirigirse hacia el pezón.

A las 30 semanas de gestación, el feto puede reconocer la voz de su madre entre las voces de otras mujeres, partiendo de algunas palabras grabadas en un magnetofón. Puede distinguir la lengua materna entre diferentes lenguas, partiendo de una simple palabra o de un simple fonema. El sentido del tacto y las sensaciones kinestésicas también están muy desarrolladas. Después del nacimiento, la criatura busca activamente tener la mayor superficie posible de su cuerpo en contacto con la piel de su madre. (Widstrom et al, 1987). Las estimulaciones táctiles facilitan la transmisión de las informaciones afectivas de la criatura hacia la madre, y ello determina el desarrollo de los esquemas cerebrales. El lenguaje de la madre y de la criatura está constituido por señales que ambas emiten bajo la influencia del sistema nervioso automático. Esta es la base de un desarrollo sano de la criatura. Al nacer, sus percepciones sensoriales no tienen ningún ‘filtro’; experimenta todas las sensaciones de forma máxima. A medida que se desarrolla, aprende a ‘moderar’ las percepciones sensoriales.

Al nacer, el bebé humano dispone de más sinapsis en su cerebro que en ningún otro momento de su vida. Su desarrollo es un proceso que consiste en suprimir ciertas sinapsis y desarrollar otras para crear los ‘caminos’ neurales. Estos últimos pueden ser buenos o malos, en función de las sensaciones y experiencias vividas por el recién nacido. Los prematuros y los recién nacidos tienen un sistema nervioso que no tiene capacidad de temperar los estímulos sensoriales. La sobre-estimulación de cualquiera de sus sentidos será vivida de forma dolorosa por el recién nacido. Las hormonas del stress aumentan la percepción del dolor. El resultado es similar al efecto de la picadura del escorpión parabuthus* (* = En el original: Le résultat est similaire au scorpionisme par le parabuthus, creo que está mal traducido al francés; creo que el dolor intenso de la picadura del parabuthus se debe a que activa las hormonas del stress; de ahí la comparación.- Nota de la traducción), un envenenamiento potencialmente mortal.

Las complicaciones que suceden durante el nacimiento afectan a la personalidad, a la capacidad relacional, a la autoestima, y a los esquemas de comportamiento a lo largo de toda la vida (Shore, 2001). Si a ello se le añade el rechazo de la madre y la ausencia de vinculación, podemos constatar una fuerte correlación con un comportamiento criminal y violento. La creación de nidos en los hospitales y el aumento de la frecuencia de las separaciones precoces de la madre son correlativas a los problemas de vinculación afectiva, al abandono de la madre, y al aumento de comportamientos adictivos (necesidades orales del bebé no satisfechas).

Aunque en el plano biológico se afirma que el recién nacido es extremadamente inmaduro, es un error deducir que su incapacidad es total. Esta inmadurez es relativa; es inmaduro en relación a nosotros y a nuestro hábitat, porque es un hábitat que requiere unas capacidades que el que recién nacido tiene todavía que adquirir. Pero ‘nuestro’ hábitat de adultos no es el hábitat del recién nacido. Cuando está en el hábitat diseñado para él , el humano recién nacido demuestra tener unas notables capacidades. La relación hábitat-nicho descrita por Albert y otros biólogos, subraya el hecho de que el organismo en desarrollo está totalmente equipado por circuitos neurológicos que dirigen los comportamientos que permiten que sus necesidades fundamentales sean satisfechas. Estas necesidades se satisfacen cuando el hábitat está adaptado, y el concepto de ‘nicho’ define el modo en el que el organismo hace uso de los recursos de su hábitat gracias a sus propias capacidades.

Los comportamientos de auto-vinculación (que llevan a tomar el pecho por primera vez), descritos por Widstrom (1987) y Righard (1990), son ahora bien conocidos. En términos biológicos, este comportamiento se llama ‘iniciación’, y es un neurocomportamiento innato, diferente del comportamiento de mantenimiento de la lactancia. Este comportamiento interviene en un ‘periodo crítico’, un momento único durante el cual debe producirse un hecho determinado para que pueda desarrollarse plenamente, y este periodo es de vital importancia para el desarrollo óptimo del organismo.


Es estado de organización y de separación

Es especialmente importante tener en cuenta que la tetada que nosotros observamos y que calificamos como ‘lactancia’, no es más que la manifestación física de un neurocomportamiento innato y global, que no es perceptible más que durante un corto periodo. Desde el punto de vista biológico, la lactancia es la totalidad de un ‘programa nutricional’, y su éxito depende de que la criatura se encuentre en el hábitat adaptado. Además este programa nutricional necesita la estancia constante e ininterrumpida de la criatura en el hábitat previsto para él por la naturaleza: el cuerpo de la madre. Se expresa por medio de hormonas específicas y por respuestas del sistema nervioso autónomo, que se producen noche y día. El comportamiento observado entre las tetadas forma parte también del programa nutricional. Esto puede también describirse como un ‘estado de organización’, y el programa NIDCAP (Newborn individualised developmental care and assessment programme = programa neonatal individualizado de cuidados y de evaluación del desarrollo) nos ha enseñado muchas cosas sobre el tema, aunque en un contexto tecnológico.

El estado de organización depende del nivel de vigilia del organismo, que para el bebé va desde el sueño profundo hasta el llanto agudo, pasando por diferentes estados de vigilia. Para su bienestar, el recién nacido tiene necesidad absoluta de la presencia de ‘ciclos’ adecuados, con periodos de sueño no muy profundo y con otros periodos de vigilia para las tetadas, evitando tanto como sea posible el llanto y el stress. Este tipo de ciclos óptimo sólo se observa en los bebés que están apegados a su madre, y especialmente cuando el contacto piel con piel es máximo.


Restaurar el paradigma original

Estas constataciones nos deben llevar a plantearnos un nuevo paradigma. La única necesidad de la criatura nacida a término es estar en su hábitat natural, a saber, la madre; no la madre como proveedora de cuidados, sino la madre como proveedora de contacto piel con piel. La criatura nacida a término es razonablemente fuerte, la prematura es frágil. La necesidad que tiene la prematura de su hábitat natural es todavía más importante que la de la criatura nacida a término. Nuestro paradigma actual contempla la incubadora como el hábitat normal de la criatura prematura, y el biberón como el medio normal de alimentarse; hemos definido unas normas para el ritmo cardíaco y la temperatura que son las adaptadas a la incubadora. Nuestros ‘valores normales’ se tendrían que volver a definir.

En nuestros servicios médicos, deberíamos reconocer el lugar central de la madre en tanto el hábitat que la criatura necesita de forma absoluta y desesperada. Tenemos que tener en cuenta las capacidades de la criatura recién nacida para satisfacer por sí misma sus necesidades. Tenemos que repensar nuestros servicios hospitalarios y revisar nuestras prácticas, con el fin de asegurar que la madre recibe el apoyo necesario para que pueda ofrecer a la criatura el hábitat normal, y ayudar a la criatura prematura a satisfacer sus necesidades. Esto implica reconocer que las capacidades neurológicas de desarrollo (‘neurodeveloppementales’) no están necesariamente unidas a un estado de desarrollo físico de la criatura. La criatura prematura dispone del mismo programa neurológico de desarrollo (‘neurodeveloppementale’) que las criaturas nacidas a término; a causa de su inmadurez física, tiene simplemente necesidad de ayuda. Esta ayuda debe serle aportada, pero sin quitarle su hábitat natural y sin violar su programación innata.

El paradigma del Método Canguro se basa en el hecho de que el nacimiento prematuro no es una enfermedad, y que lo que convierte al bebé prematuro en un bebé enfermo es la separación de su hábitat natural (la madre). Como también lo hará la supresión del acceso al nicho (el acceso al pecho, a la lactancia y a la alimentación con leche materna, contemplados como conceptos diferenciados). En el paradigma del Método Canguro, el respeto al hábitat y al nicho naturales es la base de toda la atención, a los cuales se le añadirán el apoyo y la tecnología disponibles.

El Método Canguro respeta el paradigma original para el cuidado de las criaturas:

* El contacto piel con piel con la madre es el hábitat requerido por la pequeña criatura humana, un derecho fundamental del recién nacido.
* La lactancia exclusiva es esencial para su salud física, neurológica y mental, y tiene un impacto para toda su vida.
* Prodigar el apoyo que permita A TODAS las criaturas recién nacidas permanecer apegadas a su madre, debería ser la prioridad universal de la salud pública.


Ayudar a una criatura prematura a mamar correctamente

Lo que aquí se ha descrito es muy diferente de las prácticas actualmente en vigor de alta tecnología, en las cuales la separación madre-criatura se acepta como algo normal y necesario. En nuestra cultura occidental, el bebé es considerado un ser totalmente impotente, y que requiere ayuda para todas sus necesidades. Si la criatura nace a término, se considera que la madre es la persona que puede atender sus necesidades. Si la criatura es prematura, el personal sanitario estima que debe quitarle la criatura a la madre para atender a sus necesidades. Los argumentos que presento aquí demuestran que esto es erróneo. La única necesidad de la criatura nacida a término es dejarla en su hábitat adecuado, que no es la madre en tanto que persona que asegura unos cuidados, sino la madre en tanto que persona que provee el contacto piel con piel.

A la vista de los conocimientos actuales sobre el comportamiento de las criaturas recién nacidas (lactancia, reacción de protesta-angustia), y en la medida en que la lactancia y el contacto piel con piel compensan la inmadurez del bebé, es completamente lógico pensar que el contacto piel con piel es todavía más necesario en las criaturas prematuras (de hecho, la piel con piel es superior a la incubadora). Si se priva a la criatura de este contacto, la privación inducirá una ‘respuesta-angustia’, con una tasa de glucocorticoides 10 veces más elevada que la normal (Modi, 1998). Tales tasas son tóxicas para los prematuros, y tienen también un efecto inhibidor sobre el tracto digestivo. Se produce secreción de somatostatina, que tiene un importante efecto inihibidor sobre todos los aspectos del funcionamiento del tracto digestivo, con bajada de todas las hormonas benéficas para el tracto digestivo, así como de las hormonas de crecimiento. Los mamíferos nacen con un solo objetivo: ser amamantados al pecho o a la teta. ¡Una criatura recién nacida es un ser totalmente desarrollado y muy competente!

¡El cerebro fetal es consciente!

La criatura recién nacida está programada para mamar del pecho:

* Entre la semana 16 y la 20, el feto sabe tragar;
* Entre la semana 26 y 28, tiene movimientos de succión;
* A partir de las 36 semanas de gestación, es capaz de mamar del pecho.


Escala de Persson (Wahlberg, 1991) para dar de mamar a un prematuro

* Etapa 1: el contacto piel con piel, que debería ser ininterrumpido desde el nacimiento.
* Etapa 2: tomarse el tiempo; es el bebé quien establece su ritmo.
* Etapa 3: estado de organización; esperar y observar si se despierta
* Etapa 4: el olfato; automáticamente solicitado si el bebé está en contacto con el pecho
* Etapa 5: el gusto; un prematuro necesita un poco más de tiempo para conseguirlo
* Etapa 6: tomar el pecho; para un bebé muy prematuro puede resultar difícil mantener la boca en el pezón
* Etapa 7: la tetada: mamar necesita muy poco esfuerzo, una vez que se mantiene la boca en el pezón

Una vez adquirida la tetada nutritiva, es necesario asegurarse que la criatura puede acceder al pecho cada vez que está despierta, y entonces la lactancia ya ha quedado establecida.

Mamar del pecho y tomar un biberón pueden parecer cosas similares, pero de hecho es MUY diferente. Tomar el biberón para un prematuro es stresante.

Los bebés prematuros pueden alimentarse al pecho, incluso desde la 26ª semana de gestación, si bien necesitan ayuda. La práctica de la lactancia cuando la criatura no ha sido nunca separada de la madre, difiere mucho de la que consideramos ‘normal’ en nuestra cultura occidental. De entrada, esta práctica está totalmente determinada por la criatura, y no por la madre, y cada criatura es única. Un bebé que puede escoger por sí mismo con qué frecuencia toma el pecho desde el principio, va a poner en marcha una ‘rutina’ de lactancia; tomará el pecho cada hora, cada dos horas o cada más, tragará toda la leche que salga tras un solo reflejo de eyección, lo cual es muy conveniente para la débil capacidad de su estómago, y le aportará lo que necesite de calorías y nutrientes para una o dos horas como máximo, y será capaz de gestionar de manera eficaz su estado cíclico de organización. Esta es la práctica de lactancia constatada en casi todas las culturas no occidentales.


En conclusión

La lactancia es una estrategia crucial de supervivencia para el humano recién nacido; es un comportamiento que depende enteramente de una programación cerebral límbica, que depende a su vez del hecho de que la criatura se encuentre en su hábitat normal: apegada al cuerpo de su madre. Cualquier separación tiene como consecuencia un programa neurológico de desarrollo (‘neurodeveloppementale’) diferente del programa normal, potencialmente nefasto.

En consecuencia, el contacto con el cuerpo de la madre es específicamente necesario a partir del momento del nacimiento, y debería ser continuado.


Nils Bergman (Africa del Sur) hizo sus estudios de medicina en Africa del Sur. Realizó un doctorado en Salud Pública. Es director de la Maternidad del Hospital de Mowbray (Africa del Sur) y desde hace años estudia la lactancia y el método canguro para llevar al bebé.

Sextas Jornadas Internacionales sobre Lactancia, Paris, marzo 2005

(*) En biología el ‘nicho’ de un animal, es el papel o la función que desempeña en su hábitat . (Nota de traducción)

24 jun. 2008

El vínculo con bebés prematuros

Hace años se pensaba que no convenía encariñarse con los niños nacidos antes de tiempo, por si no sobrevivían. Hoy se sabe que el amor de sus padres les ayuda a salir adelante.


Hace años se pensaba que no convenía encariñarse con los niños nacidos antes de tiempo, por si no sobrevivían. Hoy se sabe que el amor de sus padres les ayuda a salir adelante.

Iniciarse como padres con un hijo nacido antes de tiempo suele ser, casi siempre, una experiencia inesperada y difícil. La mayoría de las embarazadas sueñan con ese momento mágico en que abrazarán a su hijo con gran emoción y sentirán ese «flechazo» que sirve para iniciar el vínculo madre-hijo, probablemente el lazo afectivo más fuerte que se establece entre los humanos. Aunque, en realidad, ese vínculo ya existe antes de nacer; madre e hijo están conectados de manera íntima y continua: ¡el bebé en el útero nunca está sólo! Por eso, más que establecer el vínculo, hay que cuidarlo y respetarlo, procurando que la separación entre el bebé y sus padres sea mínima.

Sin embargo, cuando un niño nace de forma prematura, su delicada salud suele hacer preciso el ingreso en una unidad de cuidados neonatales. A pesar de ello, el vínculo se puede establecer con la misma intensidad. La clave reside en el cariño: el bebe necesita sentirse querido. De hecho, antes se pensaba que en los casos más graves era mejor ahorrarles a los padres el dolor de encariñarse con un niño que no podría sobrevivir.

Afortunadamente, ahora se sabe con certeza que el cariño que reciben de sus padres es lo que permite a muchos chiquitines seguir viviendo cuando más frágiles parecen y sorprender a los propios médicos con su evolución favorable. Es más, cuando las cosas no van bien, pero el bebé vive rodeado de amor, es precisamente ese vínculo creado lo que más consuela a los padres. Los cuidados psicológicos al prematuro son, por lo tanto, tan importantes como los físicos, y potenciar el vínculo materno-filial es una de las claves para que todo vaya mejor. Los bebés, por pequeños que sean, necesitan saber que sus padres están ahí y sentirse queridos.


La tristeza de los padres es normal

Tener un hijo prematuro e ingresado en la UCI neonatal es una de las experiencias más traumáticas que puede haber para unos padres. Es normal que experimenten una serie de sentimientos muy intensos, que van desde la incredulidad y el shock, hasta la tristeza, la rabia o la depresión. Entre las dudas que les asaltan suele estar la de si el chiquitín sabrá quiénes son sus padres o cómo le afectara estar ingresado. Algunas veces, incluso piensan que no quieren a su hijo y se asustan de tener dicha sensación.

Esta reacción es normal. Forma parte de lo que se conoce como «duelo anticipado», el miedo a perder al hijo es tan grande que, como mecanismo de defensa, se produce un distanciamiento del bebé y los padres pueden «sentir» que no le quieren. En realidad, en cuanto el niño mejora un poquito desaparece esa sensación y los padres se dan cuenta de cuanto le quieren, y de que, precisamente, ese amor era lo que les producía el miedo a perderle. Por todo ello, es necesario que los profesionales ayuden a los padres esos primeros días y les faciliten el acercamiento a su pequeño.


Conocer al bebé

Las investigaciones más recientes en el campo de la psicología pre y perinatal están aportando una serie de datos fascinantes, que confirman lo que muchas madres sabían desde siempre: los bebés escuchan y entienden, aprenden y recuerdan, se alegran y se emocionan; en definitiva, son personas como las demás. No importa lo pequeños que sean, siempre necesitan sentirse queridos y que les expresemos nuestro cariño.

Ahora sabemos que incluso los grandes prematuros (desde la semana 25) diferencian perfectamente la voz de su madre de las demás. No sólo la reconocen, oir a su mamá beneficia a su salud: así, por ejemplo, la saturación de oxígeno en la sangre de los prematuros mejora cuando tienen a su familia cerca.

Algunos padres temen parecer pesados por hacer demasiadas preguntas a las enfermeras y a los médicos. Es normal no comprender el significado de ciertos tecnicismos médicos y no pasa nada por insistir si algo no ha quedado claro; al fin y al cabo, ¡los médicos tuvieron que pasar años y años estudiando para aprender a hablar así! Además, es muy importante que los padres aprendan a conocer al niño, a interpretar sus señales.

Cuando un prematuro está estresado, presenta una serie de síntomas: cambia de color con facilidad, tiene hipo, tiembla, suele tener las piernas y brazos rígidos, los dedos estirados y la espalda arqueada y suele llorar. También puede ser que no se despierte o que se duerma de golpe, que se muestre irritable o que no centre la mirada. Por el contrario, si está tranquilo, su color no cambia, suele succionar, sus movimientos son suaves, mantiene una postura relajada, presiona el dedo cuando se lo ofrecemos, se despierta lentamente y su atención está más centrada.

Por desgracia, a menudo su delicada situación física hace necesario someterle al niño a procedimientos o técnicas dolorosas. Afortunadamente, esto le permite darse cuenta enseguida que sus padres son los que nunca le hacen daño, los que le traen el consuelo y la calma... y desea estar con ellos. Así se construye el vínculo, en realidad, mediante el cariño y el consuelo que la madre o el padre ofrecen a su pequeño bebé, a pesar de los momentos difíciles que ambos atraviesan.

En el cuidado de los prematuros la mayor revolución ha sido la aplicación del método canguro, inventado por los médicos colombianos Edgar Rey y Héctor Martínez a finales de los años setenta. Como ellos mismos explican, se basa en tres conceptos: «calor, amor y lactancia materna».

Los excelentes resultados de los bebés prematuros que han sido tratados de esta manera han demostrado que el método canguro es la mejor manera de fortalecer el vínculo madre-hijo desde muy pronto, así como de mejorar el pronóstico, incluso cuando existe una evidente gravedad física.


Masaje para prematuros

Algunos estudios han demostrado que los prematuros que reciben tres masajes al día ganan más peso, dejan el hospital antes, tienen menos complicaciones y se desarrollan mejor en conjunto. Es probable que al principio lo rechacen, pero si vamos despacio y les preguntamos antes si lo quieren o no, pronto descubrirán que le gusta. En las mejores UCIS de neonatos, suele haber enfermeras que enseñan la técnica.

El vínculo lleva tiempo, pero hay pequeños detalles que ayudan a fortalecerlo:

•Conviene que los padres aprendan a interpretar las conductas de su hijo: que cosas le agradan, que rato del día está mejor...
•Cada niño es distinto. Por pequeño que sea, tiene su personalidad y sus gustos.
•Es importante comunicar al personal de enfermería las impresiones sobre el bebé, especialmente cuando se le nota estresado.
•Los padres no deben dudar en pedir la aplicación del método canguro y procurar tenerle en brazos siempre que sea posible.
•La lactancia materna fomenta el vínculo.
•Es esencial cuidar el entorno en el que se encuentra el niño: asegurar que no hay demasiada luz, procurar disminuir el ruido, dejarle en una postura flexionada, impedir que le molesten mientras duerme, hablarle y acariciarle cuando está despierto....
•No hay nada malo en sentirse decepcionado o incompetente si no se consigue saber que le pasa al bebé. ¡Tal vez, él tampoco lo sepa! Lo importante es el esfuerzo realizado por conocer y comprender al hijo.
•Hay que confiar en la intuición de padres. Ellos conocen a su hijo desde hace más tiempo que el resto de la gente.
Dra. Ibone Olza
Psiquiatra infantil

Alternativa al tratamiento psicofarmacológico de madres lactantes con depresión posparto en atención primaria

A pesar de su elevada prevalencia (entre un 10 y un 15%) la depresión postparto a menudo no es diagnosticada ni por lo tanto tratada. Así mismo el tratamiento de los casos diagnosticados plantea numerosos dilemas para el profesional de atención primaria. Por un lado la depresión puede motivar el abandono de la lactancia materna, y dicho abandono puede además acarrear un empeoramiento de la sintomatología depresiva.

Por otra parte, el desconocimiento de los posibles efectos de los psicofármacos en el lactante a menudo provoca que el profesional recomiende una suspensión "cautelar" de la lactancia con el fin de iniciar el tratamiento psicofarmacológico de la madre. En otros casos es la propia madre la que desea no iniciar tratamiento psicofarmacológico a pesar del malestar psíquico significativo que padece.

En los últimos años diversos estudios han señalado la eficacia de algunos abordajes terapéuticos que permiten evitar o minimizar el uso de psicofármacos en el tratamiento de la depresión postparto. Dichos abordajes incluyen la psicoterapia individual o en pareja, los grupos de apoyo y terapéuticos, el seguimiento precoz y apoyo psicológico por parte de profesionales de enfermería y otras modalidades terapéuticas como por ejemplo la luminoterapia. En el presente trabajo exponemos una revisión de los trabajos más recientes en este campo con el fin de poder recomendar una línea de actuación que permita a los profesionales de atención primaria tratar a las madres lactantes deprimidas evitando en la medida de lo posible el tratamiento psicofarmacológico.

Introducción

El embarazo, el puerperio y el postparto son períodos de mayor vulnerabilidad psíquica para la mujer. La depresión probablemente sea la enfermedad materna más frecuente en el postparto. Se estima que afecta a un 13% de las mujeres, es decir, una de cada ocho mujeres en el postparto (1). Los estudios realizados en nuestro país obtienen cifras similares (2). La depresión conlleva un importante sufrimiento personal y familiar, y afecta directamente la relación marital (3) y al desarrollo emocional del lactante (4). Sin embargo a menudo la patología no es diagnosticada ni por lo tanto tratada, con lo que en muchos casos la evolución puede ser tórpida o incluso tendiente a la cronicidad. El desarrollo del bebé puede verse condicionado seriamente por la enfermedad psíquica materna.

Los profesionales de Atención Primaria son los que más fácilmente pueden detectar este trastorno puesto que ya desde el embarazo las futuras madres son atendidas por la matrona y en el postparto acuden a sucesivas revisiones tanto con el pediatra como con la matrona y/o el médico de familia. A pesar de dicha cercanía es probable que numerosos casos pasen desapercibidos y por lo tanto no reciban el tratamiento adecuado.

Una vez diagnosticada corectamente la depresión postparto se plantea la necesidad de ofrecer medidas terapéuticas urgentes. En condiciones óptimas el plan terapéutico debería ser elaborado por parte de un equipo multidisciplinar que incluyera a todos los profesionales que atienden a la díada madre-hijo, es decir, el psiquiatra, el médico de familia, el pediatra, la matrona, el psicólogo, la trabajadora social y la enfermera pediátrica.

El hecho de que una madre amamante a su bebé se considera por algunos profesionales como un obstáculo al tratamiento de la depresión, hasta el punto de que llegan a recomendar la supresión de la lactancia con el fin de poder administrar tratamiento psicofarmacológico sin temor a que el paso del fármaco a la leche pueda dañar al bebé. Sin embargo podemos decir que esta postura no se basa en la evidencia científica. Los beneficios de la lactancia materna son tan amplios y superiores a los de la lactancia artificial que la lactancia materna debería ser considerada como un instrumento terapéutico más en el tratamiento de la depresión, en vez de cómo un obstáculo. Además son ya numerosos los estudios que demuestran la seguridad de ciertos psicofármacos en la lactancia (5).

En el presente artículo presentamos una revisión de los hallazgos más recientes sobre las posibilidades de tratamiento no farmacológico en la depresión postparto. Pretendemos con ello facilitar una serie de recomendaciones que permitan el tratamiento de la depresión postparto y la continuación de la lactancia. El tratamiento psicofarmacológico debería reservarse para los casos más graves o que presenten comorbilidad, pero incluso en los casos en que sea preciso iniciar tratamiento medicamentoso la lactancia puede continuar si se opta por psicofármacos que han demostrado su seguridad puesto que apenas pasan a la leche.

Características de la depresión postparto

La depresión postparto presenta la misma psicopatología que un episodio depresivo mayor pero con algunas peculiaridades. Hay que tener en cuenta que algunos síntomas de depresión mayor, como las alteraciones del sueño o del apetito, la fatiga y la disminución de la líbido se consideran normales en el postparto. Por ello el principal instrumento de escreening para la detección de la depresión postparto, la Escala de Edimburgo (que se encuentra validada al español) (6), se centra en los síntomas más típicos de la depresión: ánimo bajo, perdida de la capacidad de disfrute y ansiedad.

A pesar de que en el postparto es natural la alteración del ritmo de sueño por atender a las necesidades del bebé, el insomnio sigue siendo un marcador del trastorno depresivo, puesto que las madres deprimidas no logran dormir ni siquiera cuando sus bebés están dormidos. Otro síntoma característico de la depresión postparto son las preocupaciones obsesivas por la salud del bebé, que pueden motivar consultas reiterativas al pediatra o a la enfermera.

Algunos autores han utilizado la expresión de "depresión sonriente" para describir la apariencia normal de algunas madres deprimidas, que a pesar de padecer un verdadero sufrimiento interno se muestran satisfechas de cara al exterior temerosas de verbalizar sus pensamientos y de ser percibidas como "malas madres".

En ocasiones ya en los primeros días del puerperio ha habido un estado de importante labilidad afectiva, el que se conoce como "blues del postparto" y que se considera un cuadro transitorio en la mayoría de las mujeres, pero que en un 20% de las que lo padecen no va a remitir y va a continuarse con la depresión.

Un subgrupo dentro de la depresión lo forma el trastorno obsesivo compulsivo postparto, donde son características las rumiaciones egodistónicas relacionadas con hacer daño al bebé. Son madres que llegan a evitar el estar en la cocina por temor a coger un cuchillo y dañar al bebé o que evitan el bañar o tener en brazos a su hijo o hija por miedo a los pensamientos intrusivos que experimentan con intensa angustia.

Otro trastorno psíquico que puede presentarse de manera comórbida con la depresión postparto es el trastorno por estrés postraumático desencadenado por acontecimientos estresantes en el momento del parto.

Entre los factores de riesgo de la depresión postparto se incluyen los antecedentes de depresión, el embarazo no deseado, la problemática familiar o social, los estresores vitales durante el embarazo y las complicaciones obstétricas (7,8,9). Tambien se ha señalado que el tener un bebe irritable puede favorecer el cuadro (10).

El modelo etiológico que se sugiere en la depresión postparto es de tipo bio-psico-social, pero se piensa que los factores psicosociales tienen un peso mayor que los biológicos, al contrario de lo que sucede en el blues del postparto y en las psicosis puerperales (10). Entre los factores biológicos se implican la posible sensiblidad a los cambios en las hormonas gonadales (6) y las alteraciones tiroideas, por lo que se recomienda realizar siempre una exploración tiroidea en las madres deprimidas. Los estudios transculturales han señalado que las sociedades donde las puérperas reciben mayor apoyo y ayuda por parte de la familia y la comunidad presentan una menor prevalencia de depresión postparto.

Si una mujer ha padecido una depresión postparto el riesgo de que se repita en sucesivos postpartos se situa en torno al 25% (6). De ahí la importancia de diseñar un plan profiláctico ya durante el embarazo en este grupo de pacientes.

Consecuencias de la depresión postparto

La madre deprimida no tiene ganas ni energía para relacionarse activamente con su bebé ni con los demás. Se siente aislada e incomprendida, a la vez que temerosa de expresar su sufrimiento. Puede pasar la mayor parte del día con preocupaciones obsesivas, sentimientos de fracaso, incompetencia e incluso deseos de muerte. La relación marital se va a ver afectada, sin que se sepa cuantos casos de separación y divorcio pueden ser debidos a la depresión postparto. Aunque se discute si la problemática marital es causa o consecuencia del trastorno depresivo, parecen probables ambas posibildades. Varios estudios han encontrado altos niveles de ansiedad en los cónyuges de mujeres deprimidas. En un estudio cualitativo, los maridos de madres deprimidas describieron la pérdida de la relación previa con su mujer y la sensación subjetiva de que esta se había convertido en otra persona muy diferente a la que conocían anteriormente. Los maridos percibían esta situación como "una pesadilla" e intentaban diversos formas de ayudar a su pareja, con escaso éxito en general. Tambien temían las reacciones imprevisibles y en general se sentían poco valorados (3). La depresión postparto se asocia con más síntomas, disfunción social y problemas de pareja que la depresión no postparto (11)

La depresión postparto tiene un efecto significativo en el desarrollo emocional y cognitivo del niño. Las madres deprimidas interactúan menos con sus bebés, se altera la comunicación y el niño está menos estimulado, es decir, la depresión dificulta el maternaje y la crianza (12). Los hijos de madres con depresión postparto tienen más problemas de conducta y peor rendimiento cognitivo que los hijos de madres que no padecen depresión. Los niños cuyas madres siguen deprimidas despues de 6 meses tienen peor desarrollo psicomotor al año de vida (13). A los 18 meses puntúan menos en tests cognitivos, sobre todo si son varones y de clases desfavorecidas (8). Además la depresión materna se asocia con una peor adaptación emocional en el hijo. El vínculo materno filial se va a haber afectado siendo la patología más frecuente en estos casos el vínculo de tipo inseguro. El mecanismo por el que esto sucede es la alteración de la comunicación entre la madre y el bebe. El efecto negativo se suaviza con la edad. Si el padre participa activamente en los cuidados del hijo el impacto de la depresión materna sobre el lactante es menor (14)

Lactancia materna y depresión postparto

La lactancia materna es el alimento ideal para los bebés. Tanto la OMS, como la Asociación Española de Pediatría la recomiendan como alimentación exclusiva de los bebés hasta los seis meses de edad. Además la OMS recomienda la lactancia mixta hasta los dos años de edad como mínimo.

La lactancia artificial incrementa el riesgo de que el bebé padezca diarreas, infecciones respiratorias, otitis media, bacteremias, meningitis, botulismo, infecciones urinarias y enterocolitis necrotizante. Además favorece el síndrome de muerte súbita del lactante, diabetes tipo I, enfermedad Crohn, colitis ulcerosa, linfoma, enfermedades alérgicas y otro trastornos (15). Para la madre la latancia disminuye la hemorragia postparto, favorece la perdida del peso, un mayor espaciamiento entre los hijos, una mejor remineralización ósea en el psotparto, y disminuye el riesgo del cáncer de ovario y el cáncer de mama premenopausico (15)

La lactancia materna desempeña un papel importante en el desarrollo neuro-cognitivo del niño. Los niños amamantados tienen un mejor rendimiento intelectual a la edad de 7-8 años, tanto los nacidos a término (16) como los prematuros (17) aunque tal vez la relación entre lactancia e inteligencia sea menor de lo que se pensaba (18)

Para la madre, además de los beneficios ya mencionados sobre su salud, las hormonas de la lactancia facilitan el maternaje (la oxitocina) y la relajación (la prolactina) que sumados favorecen el cuidado del bebé. Por todo ello parece claro que la lactancia materna produce un efecto bastante contrario al de la depresión postparto, es decir, favorece el desarrollo del lactante, los sentimientos de bienestar en la madre y en su hijo y el fortalecimiento del vínculo. Resulta incomprensible que algunos profesionales propongan a madres deprimidas que han conseguido mantener la lactancia hasta ese momento suprimirla con el fin de recibir tratamiento. Como dice la Academia Americana de Pediatría "antes de recomendar la lactancia artificial o un destete temprano el profesional médico debería sopesar muy seriamente los beneficios de la lactancia frente a los riesgos de no recibir leche materna" (15).

El efecto que la depresión postparto produce sobre la lactancia no está claro. En un estudio retrospectivo la mayoría (83%) de las madres deprimidas señalaron que la depresión precedió al destete de sus bebés, sugiriendo que las dificultades psicológicas pudieron influir en dicha decisión (19). Otros autores tambien comparten la misma impresión de que la depresión suele provoca la terminación de la lactancia, en buena parte debido a la inseguridad materna y a las dudas sobre su capacidad para alimentar al bebé. Sin embargo en otro estudio reciente la depresión subjetiva no se asoció con el destete (20).

Se desconoce por otra parte si el destete produce un empeoramiento del estado de ánimo o si existe una relación causal con la depresión postparto, aunque algunos estudios han observado que el destete temprano (antes de las seis semanas) se asociaba con un mayor riesgo de padecer depresión postparto (21, 22).

Resulta lógico pensar que la percepción de la madre sobre su habilidad para criar al hijo puede afectar a la lactancia. Algunas madres piensan que su capacidad de amamantar es sinónimo de su capacidad de vincularse con el bebé o ser buenas madres, por lo que ayudar a las madres a seguir amamantando puede mejorar su bienestar y su satisfacción, lo que puede redundar en una mejor interacción con sus bebés (19)

Recomendaciones terapéuticas

La depresión postparto es una patología severa que precisa tratamiento urgente. Sin tratamiento la duración media es de unos 7 meses, un tiempo precioso en la vida de un bebé. Además en algunos casos puede cronificarse.

La valoración psiquiátrica resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico y descartar la presencia riesgo autolítico, así como para asegurar que no se trate de una psicosis puerperal, cuadro mucho menos frecuente pero que consituye una verdadera urgencia psiquiátrica y puede requerir ingreso psiquiátrico dada la gravedad. El psiquiatra establecerá el plan de tratamiento junto con el equipo de primaria. Igualmente la valoración médica completa permitirá descartar la existencia de una alteración tiroidea o su tratamiento si se detecta (23) así como otras patologías que puedan estar favoreciendo el cuadro depresivo (como es el caso de la anemia).

El plan de tratamiento siempre debe establecerse para la diada madre-hijo y no para la madre exclusivamente. Además debe intentarse siempre que sea posible la colaboración y participación del padre, tanto como afectado como co-adyuvante en el tratamiento.

Muy pocas madres están dispuestas a dejar de amamantar para iniciar el tratamiento antidepresivo (19). Este aspecto debería ser considerado como algo positivo por parte de los profesionales médicos puesto que los beneficios de la lactancia materna tanto para la madre como para el bebé superan ampliamente a los de la lactancia artificial. Por ello, cualquier planteamiento terapéutico debería iniciarse con un reconocimiento explícito a la madre por amamantar con éxito en una sociedad donde es tan pequeño el porcentaje de bebés amamantados de forma exclusiva. Este reconocimiento inicia el apoyo a la autoestima materna. La relación terapéutica por lo tanto debería basarse en el apoyo y refuerzo del vínculo materno filial y de la lactancia, no al contrario.

En los casos de menor gravedad o de intensidad moderada parece razonable plantear la opción de no utilizar tratamiento psicofarmacológico, especialmente si la madre expresa su preferencia en este sentido. Insistir en el tratamiento farmacológico sin facilitar la posibilidad de continuar amamantando puede producir el efecto de que la mujer oculte su intención de no tomar el psicofármaco o que simplemente abandone el tratamiento. Por otra parte en los casos en los que se considere imprescindible el tratamiento psicofarmacológico el psiquiatra puede optar por los fármacos que han demostrado una mayor seguridad en madres de lactantes (24).

La psicoeducación forma siempre parte del tratamiento. Implica explicar a la madre las características del cuadro, insistiendo en el modelo etiológico multidimensional y desculpabilizador y en la transitoriedad y probable recuperación completa. Es decir, supone explicar a ambos miembros de la pareja lo que es la depresión postparto, los posibles factores intervinientes, la frecuencia de esta patología, e insistir en que la madre volverá a ser ella misma, aunque la recuperación completa puede tardar varios meses.

Una de las primeras recomendaciones terapéuticas será la de que la madre y el bebé tengan acompañamiento permanente. Incluso en los casos menos graves en los que no existe ideación de muerte ni pensamientos obsesivos de dañar al bebé las madres se sienten muy desbordadas cuando están solas con sus bebés. Se trata pues de valorar todas las posibilidades disponibles para que la madre no esté sola y establecer un plan lo más detallado posible. En nuestra experiencia el acompañamiento suele producir una mejoría sintomático en breve tiempo. Una analogía que utilizan algunos autores en estos casos es decir a la familia que la madre tienen que convalescer como si hubiera tenido un infarto de corazón: es decir, debe hacer lo mínimo, estar muy tranquila y descansar todo lo posible. El conseguir un apoyo para las tareás domésticas y el que un familiar pueda sacar al bebé para que la madre descanse entre las tomas son tambien medidas a recomendar.

En cuanto al manejo sintomático se puede recomendar algunas pautas específicas. Si la madre refiere insomnio pertinaz acostarse cada vez que su bebé duerma sin intentar dormir puede ser beneficioso. Igualmente el amamantar tumbada en la cama suele favorecer la somnolencia. Conviene asegurar que la madre lleva una dieta adecuada a las necesidades de la lactancia y que si está perdiendo peso la pérdida no sea exagerada.

La psicoterapia ocupa un lugar destacado en el abordaje terapéutico de la depresión postparto, y probablemente sea la opción preferida por las madres que amamantan a sus bebés. La mayoría de los estudios publicados recientemente sobre la eficacia de la psicoterapia en la depresión postparto se han centrado en la psicoterapia interpersonal. Se trata de una psicoterapia breve y centrada en este caso en los problemas relacionados con el postparto, como son la relación con el bebé, la relación de pareja, la adaptación al nuevo rol o la vuelta al trabajo. Esta forma de terapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión postparto, tanto de manera individual (25) como en grupo (26). Además parece ser que aplicada durante el embarazo previene la depresión en el postparto, tanto si el abordaje es indidivual (27) como grupal (28).

Otros tipos de psicoterapia tambien han demostrado su eficacia en la depresión postparto. En concreto un estudio controlado comparó la eficacia de la terapia cognitiva frente a la fluoxetina y al placebo. Las pacientes tratadas con psicoterapia o antidepresivo mostraron una mejoría significiativa y similar, cosa que no sucedió en el el grupo tratato con placebo. En dicho estudio no se observó que la asociación de ambas formas de terapia (terapia cognitiva y fluoxetina) tuviera beneficios adicionales, por lo que los autores recomendaron que sea la propia mujer la que decida que opción terapeutica prefiere (29).

La terapia de grupo parece ser especialmente beneficiosa en el tratamiento de la depresión postparto, puesto que consigue romper el aislamiento de las madres y el coste económico es menor que en los abordajes individuales. Algunos de los tratamientos grupales se basan en el modelo de los grupos de autoayuda pero con un moderador profesional y una o varios observadores. Es el caso de los grupos de apoyo, que suelen estar dirigidos por trabajadores sociales. Los beneficios del grupo con este tipo de abordaje según Fairchild (30) son:

* Reducción del aislamiento de las madres

* Información y psicoeducación sobre la enfermedad

* Permiten a las madres centrar la atención en si mismas y en sus necesidades básicas, como cuidarse, comer, dormir,

* Suponen un apoyo al tratamiento médico

* Aportan esperanza para el futuro

* Son en si mismos una intervención terapéutica

Los grupos terapéuticos basados en terapias cognitivo-conductuales tambien han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión postparto (31). Varios autores han comparado la eficacia de los grupos en los que se incluía a la pareja en una o dos sesiones del tratamiento, encontrando que dicha inclusión lograba un beneficio mayor que si se excluía a los padres del grupo (32) Algunos autores han descrito como al iniciar la terapia se observa un empeoramiento de la relación de pareja fenómeno por otra parte esperable dada la situación de crisis y que en el contexto de la terapia se puede resolver favorablemente (33).

En algunos países se han desarrollado programas de apoyo a madres deprimidas realizados por profesionales de enfermería o trabajadores sociales. Por ejemplo, a partir de los estudios que demostraron la eficacia similar de la fluoxetina y la psicoterapia cognitiva en el tratamiento de la depresión postparto los mismo autores han desarrollado un programa consistente en formar a personal de enfermería de primaria para aplicar cinco sesiones de terapia de cognitiva a madres deprimidas, con muy buenos resultados. Los aspectos centrales de dicho tratamiento incluyen: información sobre el cuidado básico del lactante, refuerzo positivo de las habilidades parentales, estímulación para involucrares en actividades de ocio, aprendizaje sobre como pedir ayuda y revisión de los logros de manera regular (Programa CREST) (34)

Otro tipo de abordajes grupales como los cursos de masaje infantil parecen mejorar la interacción entre las madres deprimidas y sus hijos (35).

Por último, dentro del modelo de los grupos de autoayuda en internet existen grupos de apoyo para mujeres con depresión postparto, aunque de momento solo los hemos encontrado en habla inglesa. Probablemente en un futuro cercano está alternativa se desarrollará ampliamente.

La luminoterapia ha demostrado su eficacia en varios tipos de depresión y recientemente en el tratamiento de la depresión el embarazo (36). Igualmente un estudio señaló su efecto beneficioso sobre la depresión postparto. (37). Dichos estudios se han desarrollado en países nórdicos donde las horas diarias de sol son escasas durante muchos meses, pero en nuestro país parece lógico recomendar a las madres lactantes que se expongan al sol de manera controlada.

La deprivación de sueño controlada, al igual que la luminoterapia, es un tratamiento eficaz en algunos casos de trastorno depresivo estacional. Un estudio reciente con un pequeño número de pacientes señaló la eficacia de la deprivación de sueño para tratar la depresión postparto (38). Habrá que esperar a que otros estudios confirmen dichos resultados antes de poder generalizar la aplicación de este tratamiento.

Recientemente algunas comunicaciones no publicadas han señalado el posible efecto beneficioso que la ingesta de ácidos grasos omega puede tener sobre el estado de ánimo en madres deprimidas. De confirmarse dicho efecto se podría aconsejar incrementar la ingesta de pescados ricos en dichos ácidos (como el atún o el salmón) o la suplementación mediante preparados.

Conclusiones

La depresión postparto es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en el postparto, estimandose que afecta a una de cada ocho mujeres. Corresponde a los profesionales de Atención Primaria la detección de los posibles casos y la organización del plan terapéutico junto con el profesional de Salud Mental.

Sin tratamiento la depresión postparto afecta al desarrollo neurocognitivo del lactante y al vínculo materno. La lactancia materna debe ser considerada como un instrumento terapéutico dentro del tratamiento de la depresión, puesto que sus numerosos efectos beneficiosos contrarrestan el efecto de la depresión sobre el lactante.

No está justificado recomendar a una madre que amamante a su bebé suprimir la lactancia para iniciar tratamiento psicofarmacológico de la depresión.

Existen numerosas alternativas al tratamiento farmacológico, siendo la psicoterapia individual o en grupo la que ha demostrado una eficacia similar a los antidepresivos. Incluso cuando es preciso utilizar psicofármacos se existen antidepresivos compatibles con la lactancia.

El plan de tratamiento debería incluir a todos los profesionales sanitarios que atienden a la diada madre-hijo.

La formación de los profesionales de atención primaria en técnicas de terapia grupal sería conveniente para poder desarrollar programas de apoyo para madres con depresión postparto dentro del sistema público de salud.

Dra. Ibone Olza Fernández, Psiquiatra.
Co-Autora de ¿Nacer por cesárea?

Dr. I. Gainza Tejedor, Psiquiatra.
Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud